Anleitung zur Abfassug einer psychiatrischen Krankengeschichte

[Mathi]

Anleitung zur Abfassung einer psychiatrischen Krankengeschichte


Aufkleber mit Daten des Patienten

Datum:
Untersucher:

A Aufnahmemodus (Notfall, Verlegung, Polizei, Suizidversuch, etc.)

B Angaben des Kranken

1. Aktuelle Vorgeschichte (möglichst wörtlicher Bericht des Kranken: seit wann welche subjektiven Beschwerden; subjektive Darstellung der zur Aufnahme führenden Situation bzw. der der Aufnahme vorausgehenden Ereignisse in ihrem zeitlichen Ablauf)

2. Psychiatrische Vorgeschichte (wann erstmals psychische Veränderung und ggf. Behandlung; wie oft, wo; chronologischer Verlauf der psychischen Störungen; Erfolg und ggf. Nebenwirkungen welcher Therapie)

3. Somatische Vorgeschichte
a) Schwangerschaftsverlauf (Komplikationen?)
b) Perinatale Komplikationen, Alter der Mutter bei der Geburt
c) Frühkindliche Entwicklung (Sauberkeit, Sprechen, Laufen, etc.)
d) körperliche Vorerkrankungen
e) Unfälle insbes. mit Beteiligung des Kopfes
f) ggf. gynäkologische Anamnese (Menarche, Menopause, Menses und letzte Menses, Dysmenorrhoe, prämenstruelle Dysthymie; Geburten, Aborte, Interruptiones; Ovulationshemmer)

4. Familienanamnese:
Vater:
Mutter:
Geschwister:
Zwilling? (mono-/dizygot?)
Eigene Kinder:
Weitere Verwandte:
(Alter, Krankheiten, ggf. Todesursache sowie Alter und Jahr des Todes; psychiatrische Erkrankungen oder Auffälligkeiten mit/ohne Behandlung, Suizide, Alkoholkonsum, neurologische Krankheiten (z.B. Anfallsleiden), Diabetes mellitus, Gicht, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Tuberkulose)

5. Sozialanamnese
Schulbildung und Beruf der Mutter:
Schulbildung und Beruf des Vaters:
Eigene Schulbildung:
Eigene Berufsausbildung:
Eigene aktuelle berufliche Stellung:
Eigene finanzielle Verhältnisse:
Eigene Wohnverhältnisse:
Eigener Zivilstand und Kinderzahl:



6. Biographische Anamnese:
Geboren am . . . in . . . als xtes Kind eines . . . (Beruf des Vaters) und einer (Beruf der Mutter). Charakterisierung der Eltern und der ggf. anderen Bezugspersonen. Beziehung zu Eltern und Geschwistern etc. in der Kindheit. Beziehung der Eltern und Geschwister zu einander. Von wem erzogen. Wohnverhältnisse, Kindergarten, Heimaufenthalte (wann, wo, warum, wie lange). Wohnortwechsel (warum, etc.). Welcher Schul-Typ, welche Leistungen, wieviel Wiederholungen, welcher Schulabschluß. Freunde in Kindheit und Jugend. Bewältigung der Lebensphasen-spezifischen Krisen. Lehrzeit, mit welchem Erfolg. Wehrdienst/Ersatzdienst. Studium, Beruf. Juristisch relevante Delikte/Strafen. Lebensgefährte(n). Heirat, wann, wen. Eigene Kinder. Wohnverhältnisse. Ggf. finanzielle Verhältnisse. Familienleben. Kontakt zu Eltern und Geschwistern. Freundschaften, Hobbys.

(Die genannten Stichpunkt sollen zu Exploration anregen und sind nicht als umfassend anzusehen. Auch hier können die Worte des Kranken verwendet werden.)

7. „Primärpersönlichkeit“ aus Sicht des Kranken (Kontaktfähigkeit (Vereine, Freundschaften), Antrieb, körperlicher Belastbarkeit, seelische Belastbarkeit, Selbstgefühl, Selbstsicherheit, Geltungsbedürfnis, Ehrgeiz, Ordnungsliebe, Grundstimmung/Temperament, Liebhaberein)

C Fremdanamnese
(wiederum soweit nötig 1. bis 6., inkl. Beschreibung der „Primärpersönlichkeit“)

D Medikamentenanamnese (die Quelle der Angaben ist zu vermerken)
Psychopharmaka (inkl. Dosis)    andere (inkl. Dosis)

E Genussmittelanamnese (die Quelle der Angaben ist zu vermerken)
Nikotin                Koffein
Drogen                Alkohol

F Untersuchungsbefunde
1. Vegetativer Status
(Appetit, Durst, Gewicht, Übelkeit, Erbrechen, Stuhlgang, Miktion, Atemnot, Husten, Auswurf, Schwitzen, Palpitationen, Mundtrockenheit, Verschwommensehen, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Kälte-/Wärmeintoleranz, etc.)
Allergien
Sexualfunktionen (Libido, Potenz, ggf. ausführlicher)

2. Körperliche Befunde entsprechend Anlage

3. Neurologischer Befund entsprechend Anlage

4. Psychopathologischer Befund
•  Pflegezustand
•  Kleidung, Frisur, etc.
•  Kooperation/Kommunikation mit dem Untersucher
•  Bewußtsein
•  Orientiertheit (zeitlich, örtlich, situativ, autopsychisch)
•  Auffassung
•  Aufmerksamkeit
•  Suggestibilität
•  Konzentration
•  Antrieb
•  Psychomotorik
•  Grundstimmung, Tagesschwankungen
•  Affektives Verhalten
•  Formales Denken
•  Inhaltliches Denken
•  Ich-Erleben
•  Wahrnehmung
•  Gedächtnis
•  Intelligenz
•  Persönlichkeit
•  Suizidalität
•  Krankheitsgefühl
•  Krankheitseinsicht
•  Behandlungsmotivation

G Psychopathologisches Syndrom

H Vorläufige Diagnosen
a) psychiatrisch
b) somatisch

I Differential-Diagnosen