Liebe UserInnen,
hier ein große Hilfe zur Pflegediagnostik bzw. zum Umgang mit den Pflegediagnosen. Sie stammt von Jürgen Georg (c Jürgen Georg In: Brobst, R.: Der Pflegeprozess in der Praxis. Huber, Bern [2007]), dem Experten zum Thema Pflegediagnosen. Er hat sie uns heut' rübergemailt und uns kostenlos zur Verfügung gestellt.
Viel Spaß damit!
Thomas Beßen
Diagnostizieren und Dokumentieren.
Wie Pflegende eine Pflegediagnose stellen können, lässt sich in zehn Schritten beschreiben:
1. Lernen Sie den Patienten/Klienten und seine Familie/Angehörige kennen, bauen Sie eine professionelle Beziehung ihm/ihnen auf.
2. Sammeln Sie direkte Informationen von Patienten, indem Sie ihn befragen, beobachten und untersuchen. Sammeln Sie indirekt Informationen von den Angehörigen, anderen Teammitgliedern oder aus den schriftlichen
Unterlagen.
3. Fassen Sie die Informationen zusammen und ordnen Sie diese Ihrer Assessmentstruktur (z. B. Aktivitäten, Beziehungen und existenziellen Erfahrungen des Lebens [ABEDLs], Funktionelle Gesundheitsverhaltensmuster, ATLs, LAs) zu.
4. Identifizieren Sie allgemeine Probleme, fassen Sie die Informationen nochmals zusammen, sammeln Sie bei Bedarf weitere Daten und formulieren Sie eine vermutete Diagnose.
5. Wählen Sie dazu passende Pflegediagnosen aus und überprüfen Sie ob die Patientendaten mit der Definition und den Merkmalen oder Risikofaktoren der Pflegediagnose übereinstimmen. Schließen Sie unzutreffende Diagnosen aus. Formulieren Sie eine diagnostische Aussage.
6. Im Fall einer aktuellen Pflegediagnose formulieren Sie eine dreiteilige diagnostische Aussage:
P Problemtitel beeinflusst durch (b/d)
E Einflussfaktoren angezeigt durch (a/d)
S Symptome und Kennzeichen
> Was hat der Patient? Warum tritt das Problem auf? Wie ist es erkennbar?
7. Im Fall einer Risiko-Pflegediagnose formulieren Sie eine zweiteilige diagnostische Aussage:
Problemtitel beeinflusst durch (b/d)
Risikofaktor
> Welches Problem könnte der Patient entwickeln? Warum könnte es auftreten?
8. Im Falle einer Gesundheitsförderungs-Diagnose formulieren Sie eine zweiteilige diagnostische Aussage:
Gesundheitsförderungs-Diagnosentitel (Bereitschaft für ein verbessertes…) b/d
Einflussfaktor
9. Erstellen Sie eine Verdachtsdiagnose, falls Sie ein Problem vermuten, Ihnen aber Informationen fehlen, um zu belegen, dass eine Pflegediagnose vorliegt:
Verdacht auf (V. a.): Pflegediagnosentitel
Die Verdachtsdiagnose muss in der Folge belegt oder widerlegt werden.
10. Überprüfen Sie laufend, ob Ihre Pflegediagnosen noch aktuell sind, und verändern, ergänzen, streichen Sie sie entsprechend.