Themenbereich 8.2 - Künstliche Ernährung, Transnasale Sonden und PEG

[Katja]

Künstliche Ernährung, Transnasale Sonden und PEG


Künstliche Ernährung

Ein Patient muss dann künstlich ernährt werden, wenn die orale Ernährung zur Deckung der Nährstoffe nicht ausreicht, weil der Patient nicht essen:
∙ darf, z.B. prä- oder postoperativ
∙ kann, z.B. bei Schluckstörungen, Speiseröhrenkrebs, Bewusstlosigkeit
∙ will, z.B. bei Nahrungsverweigerung

Es gibt 2 Möglichkeiten der künstlichen Ernährung:

∙ enterale Ernährung über eine im Magen-Darm-Trakt platzierte Sonde
∙ parenterale Ernährung über venöse Zugänge


Enterale Ernährung

Bei der enteralen Ernährung erhält der Patient über eine Sonde Nährstoffe (Sondenkost) in den Magen oder den Dünndarm.
Die Sondenkost wird über Resorption des Magen-Darm-Traktes verarbeitet.
Der Arzt verordnet die Sondenkost, welche auf die Grunderkrankung des Patienten abgestimmt sein muss.
Die Sondenkost kann:

∙ als Bolus verabreicht
∙ durch die Schwerkraft einlaufen                  
∙ mit Hilfe einer Ernährungspumpe kontinuierlich zugeführt werden

Zusätzlich muss eine Flüssigkeitszufuhr durch Wasser erfolgen.


Komplikationen:

∙ zu schnelle Gabe der Sondenkost kann Magen- Darm- Störungen mit Durchfällen
  und abdominalen Schmerzen auslösen
   infektiöse Diarrhoe
∙ Hyperglykämien möglich bei Sondenkost mit niedermolekularen Kohlenhydraten
∙ Reizungen der Nase oder des Rachens bei transnasalen Sonden, sowie
∙ Refluxösophagitis und
∙ Druckgeschwüren
∙ Lokale Wundinfektionen und
∙ Pflasterunverträglichkeiten bei PEG sind möglich

Um das Komplikationsrisiko möglichst gering zu halten sind:

∙ genaue Krakenbeobachtung
∙ Flüssigkeitsbilanzierung
∙ Gewichtskontrollen
∙ BZ-Tagesprofile
∙ richtige Auswahl der Sondenkost
 ∙angemessener Sondentyp
notwendig.
Vorteile der enteralen Ernährung
∙ Verhinderung der Dünndarmatrophie
∙ stellt eine natürlichere Form der Ernährung dar
∙ keine bleibenden Schäden
∙ Kann alleine oder in Kombination mit der parenteralen Ernährung durchgeführt
  werden
∙ Verminderung der Infektionsgefahr durch ZVK


Ziele der enteralen Ernährung:

∙ Wiederherstellung bzw. Erhaltung des Ernährungszustandes
∙ Verhinderung von Mangelernährung
∙ Deckung des individuellen Nährstoffbedarfs
∙ Steigerung der Lebensqualität

Die andere Art der künstlichen Ernährung bezeichnet man als:
Parenterale Ernährung, welche für die Gabe von Infusionen steht.
Eine intravenöse, also parenterale Ernährung ist dann erforderlich, wenn:
∙ über eine enterale Sonde keine ausreichende Nährstoffversorgung mehr möglich ist.

Man kann ihn 2 Formen unterteilen:

∙ teilweise parenterale Ernährung (Darm nimmt nur noch einen Teil der Nahrung auf)
∙ totale (komplette) parenterale Ernährung (TPE), hier wird der Darm völlig
  umgangen.


Transnasale Sonden

Transnasale Sonden werden bei kürzeren enteralen Nahrungstherapien von 2 bis 8 Wochen, sowie bei Situationen, bei denen die voraussichtliche Dauer der Therapie noch nicht absehbar ist, eingesetzt um benötigte Nährstoffe zu erhalten.
Transnasale Sonden kommen bei verschiedenen Diagnosen zum Einsatz, da sie:
∙ in den Magen sowie
∙ den Dünndarm
gelegt werden können.
Eine transnasale Sonde ist ein 2 bis 4 mm dünner Kunststoffschlauch, der mit der Spitze zuerst durch:
∙ die Nase
∙ über den Rachenraum
∙ die Speiseröhre
in die gewünschte Lage im Körper geschoben wird.
Entweder in den Magen (= nasogastrale Sonde) oder durch den Magen hindurch bis hin zum Dünndarm (= nasojejunale Sonde).
Die Sondenlänge beträgt ~ 50 - 130 cm und ist abhängig:
∙ von der Größe des Patienten
∙ von der Sondenlage
Transnasale Sonden sollten alle 2 bis 8 Wochen gewechselt werden.



Es gibt verschiedene Indikationen für eine Ernährungssonde:

Der Patient:
∙ darf nicht essen:   OP im Mund-, Ösopagusbereich,
    traumatische Veränderungen im oro-ösophagealen Bereich
∙ kann nicht essen:   Störungen im ZNS,
bewusstlose und gelähmte Patienten (Apoplex, Schädel- Hirn- Trauma, Behinderungen
         Kau- und Schluckstörungen
∙ will nicht essen:   Essstörungen (z. B. Anorexia nervosa),
     ∙   psychische Störungen (z. B. Depressionen usw.),
       Schmerzen aufgrund entzündlicher Prozesse


Kontraindikationen:

∙ Ulkusleiden
∙ GIT-Blutungen
∙ Ileus
∙ Akute Pankreatitis

Es gibt 2 verschiedene Sondenarten, da unterschiedliche Störungen bestimmter Körperfunktionen einen jeweils anderen Sondentyp erforderlich machen.
Diese Sondenarten unterscheiden sich nach:
∙ der Lagetechnik
∙ der Sondenlage
Zum einen gibt es die:
∙ transnasale (über Nase, Rachenraum und Speiseröhre) Legetechnik
∙ perkutane (durch die Bauchdecke) Legetechnik

Darüber hinaus gibt es 3 verschiedene Sondenlagen, die angeben an welcher Stelle des Verdauungstraktes die Sonde endet und die Sondennahrung aufgenommen wird:
∙ im Magen (gastrale Lage)
∙ im Zwölffingerdarm (duodenale Lage)
∙ im Dünndarm (jejunale Lage)
Die Auswahl des passenden Sondentyps richtet sich nach:
∙ der Funktion des Magen- Darm- Traktes des Patienten
∙ der voraussichtlichen Dauer der enteralen Ernährungstherapie

 

Am häufigsten wird die so genannte Magensonde (gastrale Lage) angewendet.
Diese kann transnasal als auch perkutan gelegt werden und wird verwendet, wenn die Magenentleerung nicht gestört ist und keine erhöhte Aspirationsgefahr besteht.

 
Ist die Magenentleerung gestört durch:
∙ Stenosen (Verengungen) am Magenausgang
∙ neurologischen Störungen
∙ erhöhte Aspirationsgefahr
kann die Sonde bis in den Zwölffingerdarm oder den tieferen Dünndarm geschoben werden.
Falls:
∙ Stenosen auch an anderen Stellen des Verdauungstraktes auftreten
∙ Teile des oberen Darmtraktes fehlen oder entfernt werden mussten
ist die jejunale Lage die einzige Möglichkeit.
In duodenaler und jejunaler Lage muss die Nahrung über eine Ernährungspumpe genaustens und kontinuierlich verabreicht werden, da der Darm nicht im Stande ist, größere Nahrungsmengen auf einmal aufzunehmen.


Transnasale Sondenlegung

Patientenvorbereitung
•   Information des Patienten (Sinn und Ablauf der Maßnahme erläutern)
•   Patient vor Blicken von Mitpatienten schützen
•   Vorbereiten und Bereitlegen der Materialien
•   Patient lagern (Oberkörperhochlagerung), Nase reinigen, Schleimhautanästhesie, Schutztuch unterlegen

Durchführung
•   Abmessen der Sonde (Nasenspitze- Ohrläppchen- Magengrube, ca. 45 cm bei Erwachsenen, Nasenspitze-Bauchnabel beim Kind, Ohr-Nasenspitze-Ohr bei Säuglingen/Neugeborenen)
•   Markieren des ermittelten Punktes mit einem Fettstift
•   Patienten entspannen lassen, gleichmäßig durch den Mund atmen lassen, Handschuhe anziehen
•   Sonde mit der Spitze voran durch die Nase bis kurz oberhalb der Epiglottis (= Kehldeckel) einführen
•   Patienten auffordern zu schlucken, während des Schluckaktes die Sonde stückweise vorschieben (ggf. Schlucken durch Trinken von Wasser provozieren)
•   bei Anzeichen von Zyanose oder starkem Husten, die Sonde bis oberhalb der Epiglottis zurückziehen und erneut sondieren (ggf. Pausen einlegen)
•   Sonde bis zur Markierung einführen
•   Sondenlage kontrollieren:
•   Aspiration von Sekret
•   Säurenachweis mit Indikatorpapier
•   Luft durch die Sonde insufflieren und das Geräusch mit dem Stethoskop lokalisieren
•   ggf. Röntgenkontrolle
•   bei Sekretstau bestätigt Sekretfluss die korrekte Lage
•   Verweilsonde an Nasenrücken, Stirn oder Wange fixieren

Patientennachsorge
•   Patient den Mund ausspülen lassen (Vorsicht!!! Schleimhautanästhetikum: Aspirationsgefahr!)
•   Informationen über die liegende Sonde
•   Entspannte Lagerung des Patienten
•   Materialentsorgung
•   Gemäß der Anordnung die Pflege der Sonde beginnen

Komplikationen beim Legen und der liegenden Sonde:
•   Atemstillstand bzw. Bradykardie durch Vagusreizung
•   Ösophagus-, Magenperforation
•   Druckulzerationen im Magen, Ösophagus oder an der Nase
•   Nasenbluten
•   Einführen der Sonde in die Trachea
•   Sonde rollt sich unbemerkt im Rachenraum auf
•   Schleimhautreizung
•   Verschluss der Kardia
•   Schluckstörungen werden hervorgerufen oder verschlimmert

Sondenpflege
•   Handschuhe tragen
•   regelmäßige Lagekontrolle der Sonde
•   regelmäßig die Fixierungen lösen und in andere Richtungen anbringen
•   Nasenpflege



PEG (= perkutane endoskopische Gastrostomie) 

PEG heißt wörtlich: durch die Haut per Endoskopie angebrachte Magenöffnung.
Eine PEG- Sonde ist ein elastischer Kunststoffschlauch, der durch die Bauchdecke in den Magen eingeführt wird.
Die PEG ist eine bewährte Möglichkeit der enteralen, künstlichen Ernährung von Patienten, die nicht mehr schlucken oder aus anderen Gründen auf herkömmlichen Weg keine Nahrung mehr aufnehmen können.
Im Rahmen einer Gastroskopie (= Magenspiegelung) wird die PEG- Sonde gelegt.
Die perkutane endoskopische Gastrostomie ermöglicht eine künstliche Ernährung mit spezieller Sondenkost.

 

Geschichte
Das Problem der Mangelernährung ist schon seit Jahrhunderten bekannt und wurde auch schon versucht von Heilkundigen zu behandeln.

12 Jh.         Der Arzt Avenzoar führte eine enterale Ernährung über eine silberkanüle durch.
1570         werden verschiedene Wege der enteralen Ernährung von F. ab
Aquapendente beschrieben.
1644         van Helmont führt die Ernährung per Spritze durch.
Ende des 18 Jh.   Wurde die 1. Magensonde erfunden und gelegt
1884         Ewald und Osler erfinden Sonden aus weichem Gummi.
20 Jh.         Es gibt Sonden aus Silikon und Polyäthylen. Duodenalsonden
werden entwickelt.
1980         Perkutane Endoskopische Gastrostomie von Jeffrey L. Ponsky
und Michael Gauderer.

Indikation
Die Ernährungstherapie per PEG wird in der Onkologie, Geriatrie, Neurologie, Inneren Medizin als auch in der Pädiatrie eingesetzt.

Die PEG- Sonde eignet sich für Patienten, die schlucken wollen, es aber nicht oder nicht ohne Probleme können:
•   bei Erkrankungen des Mundes, des Rachens und der Speiseröhre
•   nach Verletzungen von Gesicht, Kopf und anderen schweren Traumen
•   nach schweren kieferchirurgischen Eingriffen
•   bei inoperablem und stenosierenden Ösophagus- oder Larynxkarzinomen
•   bei neurologischen Erkrankungen mit Schluckstörung (= Dysphagie)
•   bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme (Abwehr, körperliche Schwäche zur Problematik bei Demenzkranken)
•   bei Erkrankungen, bei denen der Patient abmagert (AIDS, Krebs, etc.)
•   bei Bewusstseinsstörungen (Koma, Wachkoma)

Vorteile
∙ Aspirationsgefahr ist gering
∙ es besteht kein Esszwang, über den Mund wird nur aufgenommen, was möglich ist und worauf die Betroffenen Lust haben
∙ weniger Zeit wird für das Verabreichen der Nahrung benötigt
∙ Medikamente und Flüssigkeit können durch die Sonde verabreicht werden
∙ die PEG- Sonde kann jederzeit entfernt werden

Kontraindikationen
∙ der Patient kann in ausreichendem Maße essen und trinken
∙ Aufnahmestörungen für Nahrung im Magen
∙ Passageschwierigkeiten im Darm
∙ Aszitis (= massive Bauchwassersucht)
∙ starke Adipositas
∙ Peritonitis (= Bauchfellentzündung)
∙ schwere Gerinnungsstörungen
∙ Pankreatitis (= Bauchspeicheldrüsenentzündung)
∙ Morbus Crohn (Gefahr der Fistelbildung)
∙ Verweigerung
∙ Anorexia nervosa
∙ stark begrenzte Lebenserwartung
∙ Varizen

Nachteile
•   ∙ eine PEG kann eine  lebensverlängernde Maßnahme sein
•   ∙ die Ernährung über die PEG- Sonde kann Durchfall verursachen
•   ∙ das Gewebe um die PEG kann sich infizieren
•   ∙ die Sonde kann dislozieren und die Flüssigkeit falsch laufen


Technik der PEG-Anlage
Beim „Legen“ der PEG wird eine Sonde durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt.
Die häufigste Methode, die angewandt wird, ist die so genannte Fadendurchzugsmethode.
Zunächst wird eine Gastroskopie durchgeführt und der Magen durch Einblasen von Luft entfaltet. Mittels Diaphanoskopie (= Einführung einer kleinen „Lampe“, die den Magen durchleuchtet, so dass das Licht von außen sichtbar ist) wird im abgedunkelten Raum eine geeignete Position für die Sonde gesucht. Nach Durchführung einer örtlichen Betäubung und entsprechender Desinfektion wird ein kleiner Schnitt (wenige Millimeter lang) in die Bauchhaut gemacht. Durch diese kleine Eröffnung wird eine Stahlkanüle bis in den Magen eingeführt. Über diese Stahlkanüle ist ein Plastikröhrchen gestreift, das beim zurückziehen, der Stahlkanüle eine Verbindung durch die Haut in den Magen herstellt. Man führt nun einen Faden durch dieses Röhrchen, der im Magen mit einer kleinen Zange, die durch das Endoskop geschoben wurde, ergriffen wird. Das Endoskop wird langsam herausgezogen bis der Faden aus dem Mund des Patienten ragt. An dieses Ende wird die Sonde befestigt und durch Ziehen am Fadenende, das aus dem Verbindungsröhrchen ragt, durch Mund, Speiseröhre und Magen nach außen gezogen. Am Ende der Sonde, die sich im Magen befindet ist eine Plastik- Fixierplatte befestigt, die ein Durchrutschen der Sonde nach außen verhindern soll. An der äußeren Bauchhaut ist eine Gegenplatte fixiert.
In den ersten 3 Tagen wird die Gegenplatte relativ fest gezogen, damit sich ein dichter Stichkanal bilden kann. Danach sollte die Platte gelockert werden, um ein Einwachsen der inneren Platte zu verhindern.

 
 
 
 
 


Mögliche Komplikationen beim Legen der PEG und bei liegender PEG
•   Beim Anlegen der PEG Verletzung der Bauchorgane (selten)
•   Verletzungen anderer Organe [Aorta, Leber, Pankreas, Milz, Herz…] (denkbar)
•   Bauchfellentzündung (selten)
•   Erbrechen, dadurch Aspirationsgefahr, dadurch erhöhtes Pneumonierisiko
•   Einwachsen der Fixierplatte in die Magenwand und Bauchhaut
•   Verstopfung des Schlauches dadurch Entfernung nötig
•   Soor und Parotitis, wenn keine orale Flüssigkeitsaufnahme mehr erfolgt

Sondentypen
Es gibt 3 andere Sondentypen, die sich in ihrer Lage unterscheiden.
Duodenale Sonde: durch eine zusätzliche Sonde, die durch die PEG hindurchgeht, kann die Sonde bis in den Zwölffingerdarm verlängert werden.
PEJ (= perkutane endoskopische Jejunostomie): Die Sonde wird direkt in Dünndarm punktiert und der Magen wird so komplett umgangen.
FKJ (= Feinnadelkatheter- Jejunostomie): wird besonders bei Tumorpatienten während einer Gastrektomie (=Magenentfernung) gelegt. Diese Methode ist relativ komplikationsarm. Bei der Pflege ist jedoch zu beachten, dass die Fixierung nicht gelöst und die Sonde nicht mobilisiert wird, da die Sonde hierbei dislozieren könnte.


PEG-Pflege
•   Patient informieren
•   Patient bauchdeckenentspannt auf den Rücken lagern
•   Hände desinfizieren
•   Handschuhe anziehen



Durchführung des Verbandwechsels

•   Pflaster vorsichtig lösen
•   Lösen der Halteplatte
•   Desinfektion der Einstichstelle und der Sonde
•   Reinigung der Einstichstelle und der Sonde mit steriler Kompresse zirkulär von zentral nach peripher
•   Mobilisation der Sonde, 3-4 cm in den Magen schieben und 1x um sich selbst drehen
•   sterile Schlitzkompresse zwischen Haut und Fixierplatte um die Sonde legen
•   Befestigen der Halteplatte
•   Fixierplatte mit steriler Kompresse abdecken
•   mit Pflaster abkleben


         
Normalerweise erfolgt der Verbandswechsel trocken. In den ersten 10 Tagen sollte der Verbandswechsel täglich erfolgen, danach 2-3 mal wöchentlich. Dabei ist die Beobachtung der Wundverhältnisse sehr wichtig.
Bei lokaler Wundinfektion mit Rötung der Einstichstelle wird der Verbandswechsel mit z.B. Betaisodonna oder Octenisept.
Bei Austritt von entzündetem Sekret kann man Gentamycin Augensalbe verwenden.
Ansonsten muss eine Behandlung mit Antibiotika erfolgen (Nur nach ärztlicher Anordnung verabreichen).

Bei sorgfältiger Pflege hält die PEG- Sonde etwa 1 Jahr, in Ausnahmefällen auch länger. Der Sondenwechsel erfolgt nach einem Jahr, da bemerkt wurde, dass in diesem Zeitraum, die Fixierplatte im Mageninneren angedaut wurde.

Nach  jeder Nahrungszufuhr, vor und nach der Medikamentengabe und mindestens 1x täglich, wenn die Sonde nicht benutzt wurde, sollte sie ausreichend gespült werden, um eine Sondenverstopfung zu vermeiden.
Die Spülung erfolgt mit einer Spritze (ohne Nadel)


Verabreichung von Medikamenten
•   Medikamente in Wasser auflösen
•   immer separat und nicht mit der Nahrung verabreichen
•   darauf achten, ob Tabletten zerkleinert (gemörsert) werden dürfen (Retard- Tabletten verlieren die Wirkung)

Allgemeines: sollte die Sonde undicht sein, kann man sie ein Stück kürzen. Um das Material zu schonen, sollte die Klemme immer an eine andere Stelle geschlossen werden.

PEG-Entfernung
Kann der Patient wieder ausreichend selbstständig essen, kann die PEG- Sonde wieder entfernt werden. Dazu gibt es 2 Wege:
•   die Sonde außen an der Bauchwand abschneiden, das herausstehende Ende der Sonde in den Magen schieben und warten bis der Innenteil der Sonde über den Darm ausgeschieden wird.
•   erneute Magenspiegelung durchführen und die Sonde mit Hilfe einer Fasszange über die Speiseröhre nach außen entfernen. Die Sonde muss außen an der Bauchdecke abgeschnitten werden.



Copyright Katja Mieth und Sandra Schild, K 2005 HT, 2006

[Alucard]

PEG/perkutane endoskopische Gastrostomie

Von Michael Ludwig

Die PEG ermöglicht ohne chirurgischen Eingriff eine schnelle, einfache, komplikationsarme, transkutane(durch die Haut hindurch) Applikation(Verabreichung) eines Ernährungskatheters in den Magen das Duodenum(Zwölffingerdarm= oberster C-förmiger Abschnitt des Dünndarms). Durch die PEG wird eine langfristige physiologische, enterale Ernährung jener Patienten gewährleistet, bei denen eine orale Nahrungszufuhr nicht oder noch nicht möglich ist.(THIEME)

Wozu dient eine PEG

Über eine PEG-Sonde ist eine enterale Ernährung möglich. Enteral bedeutet,
dass die Ernährung direkt über den Magen-Darm-Trakt erfolgt.
Über die PEG-Sonde kann flüssige oder dünnbreiige Nahrung verabreicht werden, oder einfach nur Flüssigkeit bei Patienten die ausreichend Nahrung oral
(über den Mund) zu sich nehmen.
Die Anlage einer PEG-Sonde ist mittlerweile die am häufigsten angewandte Methode für eine mittel- und langfristige enterale Ernährung von Patienten, die aufgrund von bestimmten Erkrankungen keine oder nicht mehr ausreichend Nahrung zu sich nehmen können

Indikation

- Apoplex, Schädel-Hirn-Trauma,
- M. Parkinson, Apallisches Syndrom,
- Demenz, Kachexie, Kurzdarmsyndrom,
- Tumore und Missbildungen im oberen Gastrointestinaltrakt,
   und im HNO-Bereich,
- Strahlen- und Chemotherapie,
- Verätzungen durch Säuren und Laugen, Verbrennungen,
- Mukovizidose, Zöliakie, HIV,
- prä- und postoperative Ernährung und
- Anorexia nervosa.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikation zur Anlage eine PEG sind:
- Gerinnungsstörung,
- fehlende Diaphanoskopie,
- Peritonitis, Ileus und
- Tumorinfiltration an der Punktionsstelle.

Relative Kontraindikationen sind:

- Immunsuppression,
- Aszites, Perionealkarzinose,
- Gastrektomie, Ulcusblutung,
- schwere Psychosen und Anorexia nervosa.

Perkutane endoskopische Sonden, können:

-    gastral(im Magen)
-    duodenal(im oberen Dünndarmteil) oder
-    jejunal/PEJ/FKJ(im mittleren Darmteil/ Leerdarm)
angebracht werden, was jedoch der Arzt im Vorfeld und im Abgleich mit den vorhandenen Erkrankungen entscheiden muss. Daher sind die Sonden in unterschiedlichen Längen(ab 35cm) und Durchmessern(9-22Ch.) erhältlich.

Das PEG-Set besteht aus: - äußere Halteplatte,
             - Schlauchklemme,
             - Fixierschraube,
             - Luer-Lock-Anschluss
             - Universal-Trichteradapter für Luer
                                                                                                                                                                                                          - und Blasenspritze
             - Skalpell
             - Punktionskanüle
             - PEG-Sonde
             - Fadenspule mit Doppelfaden und
                                                                   Einfuhrhilfe

Verbandswechsel

Allgemeine Informationen zum Verbandswechsel:

Ziele des Verbandwechsels sind die Entstehung eines ausgranulierten Stomakanals und die Vermeidung einer Wundinfektion. Hierfür gelten die allgemeinen Richtlinien der Wundversorgung.
Bis zur Abheilung der Einstichstelle den Verband täglich wechseln, danach zwei bis dreimal wöchentlich bei Patienten mit schlechter Immunlage(während Bestrahlungs- und Chemotherapie, HIV, AIDS) sollte der Verband weiterhin zur Verhinderung von Wundinfektion täglich gewechselt werden.
Ein Verband ist nach Abheilung nicht zwingend notwendig.
Der Patient darf duschen und baden.
Der Verband wird zur Körperpflege entfernt und später wieder angelegt.
 Selbst ein Schwimmbadbesuch ist möglich, hierzu die PEG mit einem transparenten, wasserfesten Pflaster(z.B. Tegraderm) abdecken.
Schmerzen im Wundbereich bis ca. 2- 3 Tage nach der Anlage der PEG sind normal. Es kann eine Rötung oder Sekretion im Bereich der Wunde auftreten, ob es sich dabei um Eiter oder Sondenkost handelt, kann eine Laboruntersuchung klären.

 Material vorbereiten:

- Arbeitsfläche desinfizieren und herrichten,
- sterile Y- Kompresse oder sterile Schlitzkompresse(bzw. sterile Kompresse
  längs entfalten, auflegen und umfalten, bzw. sterile Kompresse einschneiden),
- weitere sterile Kompressen(nach Abheilen der Wunde genügen auch keimarme
  Kompressen) zur Reinigung,
- Strechpflaster/ Fixierpflaster, Pflasterstreifen,
- Haut- bzw. Wunddesinfektionsspray,
- Händedesinfektionsmittel, ggf. Waschbenzin( um Schlauch zu reinigen),
- 3 Paar keimarme Einmalhandschuhe(für Abnahme des alten Verbandes,
  Desinfektion und de neuen Verband)
- Abwurfbeutel

Durchführung:

Vorbereiten:

-   Hände hygienisch desinfizieren und Einmalhandschuhe anziehen
-   Den alten Verband komplett entfernen
-   Wundauflage und Handschuhe abwerfen
-   Hände erneut desinfizieren
-   Neues Paar Einmalhandschuhe anziehen

Verband wechseln:
   
- Patient informieren und in Bauchdeckenentspannter Lage bringen
- Die Fixierklammer an der Halteplatte öffnen und sie soweit zurückziehen, dass der Wundbereich sorgfältig gereinigt werden kann. Zuerst den Wundbereich(von innen nach außen), dann die Sonde desinfizieren. Dazu jeweils eine mit Hautdesinfektionsmittel getränkte Kompresse verwenden
- Bei starker Sekretion, Krusten- oder Borkenbildung äußere Halteplatte mit einer weiteren mit Hautdesinfektiosmittel getränkten Kompresse reinigen. Pflasterreste vorsichtig von der Haut des Patienten und der Sonde entfernen, anschließend Sonde   inspizieren. 
- Wichtig ist die Haut und die PEG- Teile vollständig trocknen zu lassen, dadurch wird die Entstehung einer feuchten Kammer verhindert, welches eine Keimansammlung und dessen schnellen Vermehrung und somit die Wundinfektion begünstigen würde.
- Mobilisieren der Sonde, ab den zweiten postoperativen Tag. Hierzu wird die Sonde leicht gedreht, um die Freigängigkeit der inneren Halteplatte zu prüfen und zu gewährleisten. Außerdem die Sonde 1- 2cm in die Bauchdecke vorschieben, anschließend die Anlage wieder in die Ausgangsposition bringen und die innere Halteplatte leicht an die Margenwand anziehen(da es sonst zur Druckulzeration an der Magenwand führen kann)
- Verband erneuern, sterile Kompresse(ideal Y- oder Schlitzkompresse) auf die Bauchdecke und logischer weise um die Sonde legen, anschließend die Halteplatte zurückschieben und die Sonde mit einem Spielraum von 5- 10mm durch schließen des Bügels fixieren,
- Mit einer weiteren Kompresse die Halteplatte abdecken,
- Dann die Sondenanlage mit Strechpflaster(z.B. Zystopix oder Fixomull)welches man sich schon vorher zurecht schneiden kann fixieren, der Sondenschlauch darf auf keinen fall abgeknickt sein,
- Zu guter letzt den Verband mit dem Datum versehen und fertig!!
- Komplikationen müssen dem Arzt mitgeteilt werden(Infektion, Sekretion)
   
Kommentar: Keine Sorge im Praxisalltag wird es eher unkompliziert gehandhabt .

Nachbereitung:

-   Materialien entsorgen
-   Hände und Arbeitsfläche desinfizieren
-   Dokumentation(des Verbandwechsels und der Beobachtungen)

Formen der Substrate: - hochmolekulare Substrate
               - niedermolekulare Substrate
               - Home-made-Kost

hochmolekulare Substrate:    Dies sind so wie der Name schon sagt   
                                                      hochmolekulare Substrate, welche
                                                      Nährstoffdefiniert ist und Ballaststoffe
                                                      enthalten kann und somit fast die gesamte
                                                      Verdauungsleistung des Darms fordert.
                              - Bei diesen Substraten besteht eine
                                                     Aspirationsgefahr, da sie bei intragastralen
                                                     Sonden verwendet wird.
               
Niedermolekulare Substrate: Sind Niedermolekulare Substrate, welche in 
                                                      den oberen Darmabschnitten resorbiert
                                                      werden. Werden bei jejunal oder auch
                                                      intraduodenal liegenden Sonden
                                                      verwendet, sind frei von Ballaststoffen und
                                                      führen zur geringer Stuhlmenge.
                                              - Werden bei gestörter Verdauung aber intakter
                                                      Resorptionsfunktion verwendet.


Home-made-Kost:                    Diese Kost besteht aus sondengängig ge-
                                                     machten Grundnahrungsmittel und fordert fast
                                                      die gesamte Verdauung. Sie ist nicht keimfrei
                                                      und ihre Inhaltsstoffe sind schwer zu
                                                      definieren. Sie wird bei Unverträglichkeit auf
                                                      industriell hergestellte Sondenkost und auf
                                                      Wunsch des Patienten verabreicht.

Außerdem gibt es speziell angepasste Substrate für gewisse Erkrankungen,
z.B. für Diabetes mellitus
 
Applikationsformen:  - kontinuierliche Verabreichung(mittels Schwerkraft
                                           oder Ernährungspumpe)
                                         - intermittierende- Bolusverabreichung

Applikationsart   Definition    Vorteile   Nachteile
Intermittierende/Bolusgabe mittels einer Spritze       -Gabe der Sondenkost
 (Substrate) in Einzel-
 portionen(nicht über
 250ml)   -physiologisch Nahrungs-
 gabe
-Anwesenheit einer
 Pflegeperson(bei KH Aufenthalt) während
 der Verabreichung 
-Ernährungspausen     -hoher Zeitaufwand!!
-Gefahr eines Dumping-
 syndroms(sog. Sturzent-
 leerung des Magens und
 deren Folgen) durch zu
 schnelle Applikation
Kontinuierliche Sonden-kostgabe mittels Schwerkraft   -Sondennahrung wird
 direkt aus der Flasche
 bzw. Beutel mittels Über
 leitungssystem, verabreicht
-über die Rollklemme wird die Zufuhr gesteuert   -seltene Manipulation am
 Überleitungssystem
-geringer Zeitaufwand   -unphysiologische Nahr-
 ungsgabe ungenaue Ein-
 stellung der Geschwin-
 digkeit
-Geschwindigkeit verän-
 dert sich im Laufe der
 Gabe unwillkürlich
Kostgabe mittels Ernährungspumpe   -die Zufuhr wird über
 eine Ernährungspumpe
 kontrolliert   -genaue u sichere Zufuhr
-verringerter Zeitaufwand   -Abwesenheit der
 Pflegenden während der
 Gabe
-Probleme werden evtl
 zuspät erkannt
                                                                                                               (THIEME)

Die Sondenkost

- sollte dunkel und nicht zu warm gelagert werden,
- vor Gebrauch auf Haltbarkeit, Ausflockungen und Verklumpungen kontrolliert werden
- stets geschüttelt werden, bevor sie benutzt/angeschlossen wird
- evtl in einem Wasserbad oder in der Mikrowelle kurz erwärmt werden, jedoch nicht   über 40°C da das Eiweiß sonst ausflockt
- bei Anbruch der Flasche/des Beutels sollte dieser mit datum und Uhrzeit versehen werden
- Flasche/Beutel nicht direkt in die Sonne hängen
- Außerdem nicht länger als 6 -8 Stunden hängen lassen

Verabreichung der Sondenkost:

Ist abhängig von Art der Applikation und Dauer des operativen Eingriffs.
Prinzipiell müssen die Hände vor dem Umgang mit den Überleitungssystem gereinigt oder desinfiziert werden

Grundsatz:

- Haltbarkeitsdatum der Kost überprüften
- Patient information
- Überleitungssysteme aseptisch anschließen / Verbindungsstellen
   möglichst nicht berühren
- Vor und nach der Gabe von Medikamenten, Substraten oder feim
   pürierter Nahrung, bzw. nach Aspiration von Mageninhalt muss die   
   Sonde Grundsätzlich mit 10- 20ml abgekochten Wasser durchgespült werden,um      zu  prüfen ob die Sonde nicht verstopft ist bzw.   
     um eine Verstopfung zu vermeiden                                                                             Keine Säfte oder gesüßten Getränke durch die Sonde geben, da die
Sondenkost durch die Säuren aufflocken u die Sonde durch den
Zucker verkleben kann
- Patient während und bis 30min nach Abschluss der Kostgabe mit
  erhöhten Oberkörper(30°) lagern.
- Patienten mit eingeschränkter Bewusstseinslage sollten in die
  Seitenlage gebracht werden(besonders der Kopf)
- Lage der Sonde kontrollieren
- Einlaufgeschwindigkeit der Situation/ den Umständen des Patienten
  anpassen(Dauer der vorigen Nahrungskarenz, Krankheiten, Sondenlage, -kost)
- Überleitungssysteme 1x / 24 h wechseln



Aufbauphase:

Die Umstellung auf künstliche Ernährung erfordert eine Anpassung des Organismus, um die Verträglichkeit zu fördern wird der Beginn einschleichend vollzogen. Bei der kontinuierlichen Verabreichung mittels Ernährungspumpe wird eine Zufuhrrate von 20-25ml/h, empfohlen. Liegt eine gute Verträglichkeit und keine Komplikationen vor kann die Zufuhrrate tägl. um 20-40ml/h erhöht werden, bis die benötigte menge erreicht ist. Bei der intermittierenden Gabe sollte mit kleineren Portionen zwischen 50-100ml und einer Geschwindigkeit von 10ml/min begonnen werden.

Dokumentation:
 
- Kostmenge
- Zufuhrgeschwindigkeit
- Wassermenge(Spülenwasser mit rechnen!!)
- Kostform/Substratname
- Ausscheidung
- Medikamente

Komplikation:

- Durchfall(Diarrhöe),
- Dumping-Syndrom(Sturzentleerung Magens,
  mit daraus folgender Überdehnung des Jejunums und
  zudem eine unzureichende Verdauung der Nahrung),
- Blutzuckerschwankungen,
- Schweißausbruch,
- Blässe,
- Kollaps,
- Übelkeit,
- Erbrechen(Emesis), >Eindringen des Erbrochenen in die
   Atemwege(Aspiration),
- Sondenokkulsion (Verstopfen der Sonde),
- Reflux(Zurückströmen des Mageninhalts),
- Magenulcus(durch nicht einhalten der Nahrungspausen und der   
   aus aggressiven HCL- Einwirkung resultierenden Schädigung
   der Magenschleimhaut


Quellen: Pflege Heute/ 2.Auflage
                         THIEMEs Pflege/ 10.Auflage
                          Unterrichts Kopien
                          Mensch, Körper, Krankheit