Autor Thema: Praxisübungstag 07 WKK  (Gelesen 4679 mal)

Offline Ida

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Praxisübungstag 07 WKK
« am: 20. September 2007, 21:32:00 »
Praxisübungstag  2007-08-08

Situationsanalyse

Persönliche Daten

Name, Vorname: K., D.
Geburtsdatum/ Alter: 28. 09. 1923; 83 Jahre alt
Geschlecht: weiblich

Allergie: keine

Diagnose:Depressives Syndrom mit suizidalen Gedanken, wahnhaft



Gesundheitszustand, -verhalten, -empfinden

Pflegeanamnese:

1.Kommunikation:Hören: normal
Sehen: schlecht; Pat hat eine Brille, nutz diese zur Orientierung und lesen , fühlt sich ohne Brille sehr unsicher
Sprechen/ Sprachverständnis: gut
Hilfsmittel: Brille
Nervosität: meist unruhig im Verhalten, aufgrund von wahnhaften Gedanken.
Stimmungslage/ Kooperativ: Frau K. ist kooperativ, überwiegend depressiv gestimmt
Orientierung: Voll Orientiert (Zeitlich, Räumlich und zur Person)

2.Körperpflege/ Kleidung: Äußere Erscheinung: Frau K. macht einen gepflegten
Eindruck, achtet sehr darauf dass sie sauber ist
Haut: normale Hautflore, keine Auffälligkeiten
Mundhygiene: Zahnprothese, gepflegt. Frau K. führt die Mundhygiene selbstständig durch
Haare/ Nägel/ Hände: gepflegt, geht reg. Mit ihrer Tochter zum Friseur und Nagelpflege
Gewohnheiten: Duscht täglich morgens
Einschränkungen in der selbstst. Durchführung:
Frau K. kann Rücken und Füße nicht alleine waschen.

Ressourcen:
Fr. K. kann Gesicht, Oberkörper, Beine, Intimpflege, Mundhygiene selbstst. durchführen. Fr. K. kann sich selbstst. an und ausziehen.

3.Nahrungsaufnahme:
Größe: 1,59 m      Gew.: 63,4 kg      BMI: 25,11
Beurteilung: leichtes Übergewicht
Kostform: 14 BE
Fähigkeit (Zubereitung/ Aufnahme): Fr. K. kann das Essen selbstst. mundgerecht vorbereiten und aufnehmen.
Flüssigkeitsaufnahme: muss aufgefordert werden à ausreichend

4.Ausscheidung:      
Inkontinenz (Stuhl/Urin): nicht vorhanden, keinen DK
Abführmittel: erhält Bifiteral 10-10-10 ml; 1mal Wöchentlich Laxantien, wegen Obstipation (psychisch bedingt)
Eigenständigkeit beim Toilettengang: Fr. K. geht selbstst. zur Toilette, Nacht: steht selbstst. auf zum Toilettengang.

5.Bewegung:      
Körperliche Fähigkeit: Fr. K. kann selbstst., sicher und ohne Hilfsmittel aufstehen und laufen
Einschränkungen: Fr. K. hat wegen Peronaeuslähmung li. mit Hinweis für radikuläre LWS- Läsion eine Einschränkung beim gehen (humpelt beim gehen), kann damit jedoch sicher, selbstst. ohne Hilfsmittel laufen.
Dekubitusgefahr: keine vorhanden, da Fr. K. mobil ist
Kontrakturgefahr: nicht vorhanden
Thrombosegefahr: nicht vorhanden

6.Ruhe/ Schlaf:
Nacht/ Tag Rhythmus: z.Z. regelmäßig etw. 8 st. Schlaf
Ist in der Lage selbstst. nachts aufzustehen für Toilettengang (dabei sicher)
Schlafstörungen/ Med. einnahme: Pat kann ohne Nachtmed. nicht ein-, und durchschlafen, benötigt Oxazepan 5 mg zur Nacht à damit keine Schlafstörungen

7.Vitalfunktionen:
RR: 110/ 60 ; P: 72; Temp.: keine
Durchschnittswerte: RR systolisch schwankte 180 – 110 Hyperton
z.Z. stabil; diastolisch durchgehend stabil
Pneumoniegefährden: nicht vorhanden

8.Freizeit (Station):
hält Kontakt zu Mitpatienten, nimmt an Ergotherapie teil, TV
(Zuhause):lesen, Kreuzworträtsel, Gymnastikkurs (z.Z. körperlich nicht in der Lage), TV

9.Tod/ Sterben:      
Frau K. hat 2mal versucht Suizid zu begehen, hat den Eindruck ihren Kindern eine Last zu sein. Kam mit stufe 2 (Suizidgefährdung) äußert sie würde ihre Kinder in die Armut bringen aufgrund ihrer Behandlung.
Aktuell: Keine Suizidgefahr vorhanden.



Diagnostik:
CT Schädel Beurteilung: unklare linksseitige Verkalkungsstrukturen niedrig.
Sonographie Beinvene, EKG; Labor (Standartlabor): Glukose, Triglyceride 

Internistische Erkrankungen:    
Diabetes mellitus Typ II,
arterielle Hypertonie,
Herzinsuffizienz,
Peronaeuslähmung li. mit Hinweis f. radikuläre LWS- Läsion und einer diabetischen Polyneuropathie

Psychiatrische Erkrankungen:   
Depressives Syndrom seit Nov. 2006
Suizidale Gedanken
Wahnhaft

Medikamente Aktuell:
         
Hypertonie/ Herzinsuffizienz /ASS 0-100-0 mg
Enahexal 10- 0-0 mg    

Hypercholesterinämie/ KHK                    
erhöhter Plasmacholesterinspiegel                      
Simvahexal 0-0-20   
                                                     
Abführmittel (Obstipation) 
Bifiteral 10-10-10 ml
Laxantien 1mal Wöchentlich   
                                           
Diabetes mellitus Typ II                                
Amaryl 1-0-0 mg      

Oxazepan (Nachtmed.) 5 mg
                            
Depressives Syndrom
Anaframil 25 mg i.v. + Ludiomil 50 mg
i.v. in 250 NaCl



Entwicklungsstand

Körperlich: Gangbild: Frau K. humpelt gering beim gehen, wegen Peronaeuslähmung li. mit Hinweis f. radikuläre LWS- Läsion. Braucht jedoch keine Hilfsmittel, ist sicher und selbstst. beim gehen.
Körperliche Fähigkeit: gut mit Berücksichtigung des natürlichem Alterungsprozesses (Degeneration)

Geistig: Frau K. se seit dem Tod ihres Ehemanns vor 30 Jahren leicht depressiv, äußern ihre Kinder à nicht medikamentös behandelt. Seit 2006 Depressives Syndrom diagnostiziert. Frau K. hat 2 Suizidversuche hinter sich
Aktuell: Frau K. hat einen Verarmungswahn (äußert sie sei hoch verschuldet aufgrund ihrer Behandlung hier auf St. 6, sie sei nicht versichert, sie würde ihre Kinder verschulden und dadurch in den Ruin treiben. Sie habe keine Kleidung mehr, alles habe man ihr weggenommen)
Frau K. halluziniert, äußert ständig (auch nach KP) sie sei schmutzig, schwarz an Händen, Hals und Füße, wäscht sich daher ständig.
            
Seelisch: Frau K. fühlt sich schuldig aufgrund ihrer Wahnvorstellungen (siehe oben), depressiv gestimmt, sieht keinen Grund aufzustehen, ist nach Aufforderung kooperativ (steht auf).
Sie fühlt sich schmutzig und hässlich, schämt sich vor den anderen Mitpatienten. Frau K. verschlechtert alles was sie angeboten bekommt (Essen sei schlecht, sie könne es nicht essen). Fühl sich körperlich schwach (wenn PP in der nähe ist) äußert sie könne weder richtig essen noch sehen oder gehen.




Biographie

Frau K. wurde am 28. 09. 1923 in Sprenglingen geboren. Dort wuchs sie und ihre 6 Jahre jüngere Schwester gem. mit der Familie in einem Eigentumshaus auf. Sie beschreibt ihre Kindheit als sehr fröhlich, mit ihrer Schwester habe sie immer ein gutes Verhältnis gehabt, heute noch. Als junge Frau besuchte sie die Volksschule bis zu ihren 14 Lebensjahr, mit 13 Jahren ging sie bereits arbeiten „Jugendarbeitsdienst Hitler“. Nach ihrem Abschluss in der Volksschule fing Frau K. in einer Fabrik als Näherin an zu arbeiten, dort wurde sie eingelernt und behA**** ihre Tätigkeit sehr gut, sodass sie für die Spezialmaschinen zuständig wurde. Frau K. erzählt voller Stolz über ihre Tätigkeit. Sie war 6 Jahre dort beschäftigt und lernte ihren Ehemann kennen. Sie heirateten recht schnell, äußert sie. Nur ein Jahr später brachte sie ihre erste Tochter zur Welt (heute: 56 J.). Darauf folgte noch ein Sohn (heute: 46 J.) und eine weitere Tochter (heute: 44 J.) . Frau K. erzählt sie habe damals noch bevor die Kinder zur Welt kamen eine wunderschöne Hochzeitsreise gehabt in Zillertal, von dort aus erschien der Krieg sehr fern, daran würde sie sich oft erinnern.
Immer wieder erwähn sie, dass ihr Leben ein sehr erfülltes gewesen sei. Dabei fällt ihre Stimmung ins depressive und sie fängt von ihren Verarmungsvorstellungen, Halluzinationen an zu sprechen. Während dem Gespräch wechselt ihre Stimmung recht oft.
Frau K. berichtet, dass ihr Ehemann sich selbstständig machte als Heizungsinstallatör und dass sie neben der Kinder und Haushaltsversorgung die Buchhaltung für ihn erledigt habe. Auch in dieser Tätigkeit sei sie nach kurzer Einlernphase erfolgreich gewesen.
Wir sprechen über Ausbildungen und Frau K. erzählt mir, dass ihre Kinder sehr gut ausgebildet seien, Ihr Sohn sei Jurist, 1Tochter Scheffsekretärin und die 2Tochter habe eine Banklehre absolviert. 1976 ist ihr Ehemann an einem Lungenemphysem gestorben. Diese Zeit beschreibt Frau K. als besonders schwierig und belastend, äußert sich jedoch nicht konkret. Sie habe sich lange Zeit um die Enkelkinder ihrer Tochter gekümmert, für sie gekocht, da beide gem. im selben Altbauhaus, dass sein 300 Jahren bestünde (Fam.besitz), wohnen.
Nach dem Tod ihres Ehemannes, und auch mit ihrem Ehemann gem., sei sie mit den Kindern viel gereist. Ihre Reiseziele, erzählt sie voller Stolz, seien London, Kopenhagen, Dänemark, Jugoslawien, Polen, Asien, Neuseeland, Israel gewesen. Sie habe immer einen guten Kontakt/ Verhältnis zu ihren Kindern gehabt.
Auch soziale Kontakte habe sie stets gepflegt, auf ihren Reisen sei sie auch mit Freundinnen gewesen.
Früher, so erzählt sie, sei sie sehr Sportinteressiert gewesen, sie habe an einem Gymnastikkurs mitgemacht, dazu fühl sie sich heute jedoch nicht mehr in der Lage.
Frau K. fällt immer wieder in Depressiver Stimmung, da sie Angst hat ihren Kindern alles kaputt zu machen wegen ihrer hohen Schulden, die sich in ihren Behandlungen im KKH gesammelt haben.



Informationen zum Verhalten der Patientin

·Frau K. kommt zur Stationären Aufnahme in Begleitung von Polizeibeamten mit § 10 wegen Suizidversuch in der Wickerklinik in Bad Homburg.
Aktuell: Nicht Suizidgefährdet
·Frau K. ist in allen Qualitäten (Zeitl./ Örtl./ Person) orientiert
·Frau K. ist depressiv gestimmt
·Rückzugstendenz, Antrieb reduziert, muss Aufgefordert werden bezüglich der Nahrungsaufnahme und Fl.keitszufuhr. Wenn Pat Kontakt aufnimmt dann ist sie fordernd in ihrem Verhalten
·Kam mit Schlafproblematik ,sehr unruhig die Nacht nach Med. Einstellung aktuell keine Schlafstörungen vorhanden (Oxazepan 5 mg)
·Frau K. fordert Abführmittel, da sie unter Obstipation leidet, bedingt durch ihre psychische Erkrankung, glaubt sie könne nicht genügend Abführen
·Nimmt Kontakt zu Mitpat auf, im Umgang freundlich und angepasst
·Frau K. hat einen Verarmungswahn, äußert sie müsse die Behandlungen im KKH selbst bezahlen und sei daher hoch verschuldet. Dadurch würde Sie Ihre Kinder in den Ruin treiben, fühlt sich deswegen schuldig. Glaubt keine Kleidung mehr zu haben, man habe ihr alles weggenommen (Schrank ist voll)
·Sie halluziniert, äußert ihre Hände, Hals und Füße seinen schwarz vor Schmutz, sie sei nicht sauber (auch nach KP)
·Frau K. hat keine Behandlungscompliance, äußert das würde alles nichts mehr bringen
·Keine Med. Compliance, verweigert oftmals die Med. oder nimmt sie erst nach ausgiebiger Diskussion ein
·Keine Compliance bezüglich ihrer Reduktionskost 14 BE
·Frau K. wurde mit Seroquel behandelt, dass weder Nebenwirkungen noch Wirkung zeigte
à Daraufhin wurde sie mit Haldol und Clianimol behandelt, zeigte im Verhalten deutliche Nebenwirkungen, Sie war nicht mehr in der Lage selbstständig aufzustehen und zu laufen, musste Hilfsmittel (Rollstuhl, Rollator) in Anspruch nehmen, zeigte deutliche Verwirrtheitszustände
·Frau K. wurde mit Zymbalta behandelt, ebenso NW à keine Wirkung auf ihre Wahnvorstellungen, Halluzinationen (auch oben genannte Med.)
·Daraufhin wurde alles wieder abgesetzt à Frau K. wurde von mal zu mal mobil, keine Verwirrtheitszustände; Wahnvorstellungen, Halluzinationen bleibend
·Im Verhalten Misstrauisch, hinterfragt bevor sie sich auf etwas einlässt



Sozialanamnese

1.Kultur

Religion: evangelisch
Sprache: deutsch
Ernährung: Diabetes Kost 14 BE

2.Familiensituation

Familienstand: sein 30 Jahren verwitwet
Kinder: 3 Kinder (Sohn: 46 J./ Tochter: 44 J/ Tochter: 56 Jahre)
Geschwister: Eine Schwester

3.Soziales Umfeld

Beruf (früher):   Aktuell: Rentnerin;    Früher: Näherin in Fabrik, Buchhalterin
Wohnsituation:   Wohnte vor der Aufnahme gem. mit ihrer Tochter in einem Haus in Dreieich; Nach Entlassung unklar ob Frau K. in ein Pflegeheim kommt; Kinder haben noch keine klare Äußerung diesbezüglich gemacht
Verein:   Vor Aufnahme: lange Zeit in Gymnastikkurs
Hobbys:   Station: Mit bestimmten Mitpatienten Kontakte pflegen; Ergotherapie
       Zu Hause: Kreuzworträtsel, TV gucken, lesen, Gymnastikstunde

 

Vorerfahrungen mit dem Gesundheitssystem

Operationen: keine außer Geburten der Kinder
Vorerkrankungen: Diabetes mellitus Typ II, arterielle Hypertonie,
Herzinsuffizienz, Peronaeuslähmung li. mit Hinweis f. radikuläre LWS- Läsion und einer diabetischen Polyneuropathie,                                     
Depressionen seit 2006, seit Ehemann gestorben sei sie leicht depressiv (angaben der Kinder)

Familienanamnese: keine relevanten Erkrankungen
Krankenkasse: AOK
Stationäre Aufnahmen:Angaben der Pat.: Sie sei gestürzt und ihre Kinder haben sie Bewusstlos aufgefunden seitdem sei sie von einer Klinik in die andere gekommen.
Wickerklinik B.H.; Langen KKH, versch. Rehabilitationskliniken.


Institution/ Umfeld/ Rahmenbedingungen

Unterbringung:   § 10
Aktuell: Verlängerung der Unterbringung bis zum 27.09.07

·Geschlossene Pflegestation mit dem Behandlungsschwerpunkt der Demenz aller Art.
Diese beinhalten senile/Präsenile Demenz, Alzheimerdemenz, vaskuläre Demenz, Korsakow, hypotoxischer Hirnschaden, ebenso alle anderen psychiatrischen Erkrankungen.
Bettenanzahl beträgt 22. Verweildauer meist bis zu 6 Wochen.



« Letzte Änderung: 22. September 2007, 21:19:58 von Ida »