6. Punktionsstellen bezugnehmend auf die Indikationen
In der Abhängigkeit vom Zweck der Drainage, das heißt, je nach Vorliegen einer bestimmten Indikation, kann die Drainage an verschiedenen Stellen des Thorax platziert werden.
Deshalb wird beim Vorliegen eines Pneumothorax die Drainage in Monaldiposition oder im zweiten bis dritten Zwischenrippenraum angelegt, wobei die Drainage selbst in Richtung kranial, in die Pleurakuppel, vorgeschoben wird.
Um einen Hämatothorax zu drainieren gibt es eine weitere Punktionsstelle mit zwei verschiedenen Positionsmöglichkeiten. So wird in dieser Situation auf der mittleren Axilarlinie (Medioaxilarlinie) im vierten bis sechsten Zwischenrippenraum der Drain (Katheter) eingeführt. Die Drainage kann danach in Richtung dorsal und kranial (hinten oben) vorgeschoben werden. Diese Position dient zur Ausleitung von Flüssigkeit aus den hohen Thoraxabschnitten, um die tiefen Thoraxabschnitte zu drainieren wird die Drainage in Richtung dorsal und kaudal (hinten unten) vorgeschoben.
Bei dem Vorliegen eines Hämatopneumothorax, wie es zum Beispiel nach einem thoraxchirurgischen Eingriff der Fall ist, können zwei Thoraxdrainagen eingelegt werden. In diesem Fall wird eine Drainage dorsal und kaudal, der sogenannte Basaldrain, zur Evakuation von Blut und Sekreten eingelegt und eine andere Drainage ventral und apikal, der sogenannte Apikaldrain, zur Evakuation von Luft eingelegt.
Im Rahmen eines Pyothorax gibt es eine weitere Möglichkeit zur Anlage von eventuell zwei Pleuradrainagen. Diese Drainagen dienen hier zur Spül-Saug-Drainage, weil das Risiko einer Verstopfung einer einzelnen ableitenden Drainage durch den Eiter des Pleuraempyems sehr hoch ist. Somit wird bei der Spül-Saug-Drainage über den Apikaldrain kontinuierlich Flüssigkeit zur Spülung instilliert und über den Basaldrain wird diese Spüllösung zusammen mit dem Eiter wieder abgesaugt. Zur Vermeidung der Risiken und Komplikationmöglichkeiten die zwei Pleuradrainagen in sich tragen, gibt es auch vorgefertigte Spül-Saug-Drainagen, bei denen in das ableitende Lumen ein Spüllumen zur Applikation von Spülflüssigkeiten in eine Drainage eingearbeitet ist.
7. Einstellung der Höhe der Sogstärke
Die Festlegung der Höhe des Soges ist eine ärztliche Anordnung. In der Regel werden nach thoraxchirurgischen Eingriffen ein Sog von 15 bis 30 cm Wassersäule, Feinsog, gewählt, da hier eine zügige Wiederentfaltung des kollabierten Lungenflügels möglich ist. Sollte sich unter diesem Sog ein Luftleck in der Pleura entwickeln, so muss der Sog reduziert werden. Wobei eine Reduktion des Soges unter 10 cm Wassersäule nicht mehr sinnvoll ist, weil schon im Drainagesystem ein geringer natürlicher Unterdruck von 5 bis 10 cm Wassersäule vorliegt durch die Druckschwankungen im Pleuraspalt.
Aus diesem Grund ist bei einigen Patienten, mit einer nicht operativen Indikation, der Verzicht auf eine zusätzliche Saugquelle möglich, wenn die Entlastung des Pleuraspaltes dadurch ermöglicht wird.
Einen wesentlich höheren Sog zu wählen, als 30 bis 45 cm Wassersäule, ist nur für wenige Sekunden und nach einer strengen Indikationsstellung möglich. Eine Indikation ist zum Beispiel nach einem längeren Abklemmen der Drainage. Danach kann für wenige Sekunden ein Sog von 45 bis 100 Zentimetern Wassersäule angeschlossen werden, mit nachfolgender Reduktion in den weiterführend gewünschten Bereich.
Im Falle eines Zustandes nach einer Pneumektomie (Entfernung eines kompletten Lungenflügels) ist die Anlage eines Soges lediglich auf maximal 5 Zentimeter Wassersäule beschränkt oder der eingelegte Thoraxdrain ist komplett abgeklemmt. Da es hier durch übermäßiges Ablassen von Wundsekret, zu einer Verlagerung der nicht betroffenen Seite und des Mediastinums in die leere Thoraxhöhle kommen könnte, das heißt, zu einer Mediastinalverschiebung, auf Grund des nicht möglichen Druckausgleiches im Drainagesystem.
8. Ableitungssystem einer Pleuradrainage
Der im Pleuraspalt eingelegte Thoraxkatheter wird, um die sich in der Pleurahöhle befindlichen Flüssigkeiten oder die Luft abzusaugen, mit einem Ableitungssystem verbunden. Als Ableitungssysteme, beziehungsweise Drainagesysteme, stehen verschiedene Varianten zur Verfügung, die entsprechend des Bedarfs zur Anwendung gebracht werden können.
Das Einflaschendrainagesystem mit Wasserschloss ist das einfachste System, weil hier lediglich mittels Schwerkraft Sekrete und Luft abgeleitet werden können. Diese Ableitung besteht aus einer Flasche, die auf eine bestimmte festgelegte Füllhöhe, beziehungsweise Füllmenge, mit sterilem Aqua dest. oder steriler physiologischer Natriumchloridlösung vorbefüllt wird. Auf der Flasche sitzt ein Verschlussstopfen mit zwei Öffnungen. Eine der Öffnungen stellt zum Zweck des Druckausgleichs eine Öffnung zur Atmosphäre dar, das heißt, dass die aus dem Wasserschloss austretende Luft in die Atmosphäre entweichen kann. Durch die andere Öffnung ist das sogenannte Steigrohr geführt, welches in das Wasserschloss eingetaucht ist. Die Eintauchtiefe liegt in der Regel zwischen ein bis zwei Zentimeter oder bis zur einer bestimmten Markierung. Da das Wasserschloss als Einwegventil dient, kann Luft oder Flüssigkeit aus der Pleurahöhle befördert werden und gelangt nicht mehr in die Pleurahöhle zurück. Dazu muss sich die Drainageflasche zwingend unterhalb des Patientenniveaus befinden, andernfalls ist ein Zurückschlagen der Flüssigkeit zu erwarten. Um ein Wiedereinsaugen von Luft zu vermeiden, muss sich das Ende des Steigrohres immer unterhalb des Wasserspiegels sich befinden. Das Steigrohr reguliert zu dem noch den zur überwindenden Druck der Luft und Flüssigkeiten im Pleuraraum, der notwendig ist, um sie abzuleiten. Eine Eintauchtiefe von beispielsweise 2 Zentimetern, bedeutet, dass Luft und Flüssigkeit erst bei einem intrapleuralen Druck von 2 Zentimetern Wassersäule abfließen kann. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, die Eintauchtiefe des Steigrohrs dem Flüssigkeitsspiegel in der Flasche anzupassen, um die Entfaltung der Lunge nicht zu behindern und dem Patienten die Atemarbeit nicht noch zusätzlich zu erschweren. Aus dem Grund der sich fortpflanzenden Drücke ist im Steigrohr bei einem spontan atmenden Patienten Folgendes zu beobachten: Dass während der Inspiration die Flüssigkeitssäule im Steigrohr ansteigt und während der Exspiration die Wassersäule abfällt. Bei einem beatmeten Patienten ist dieses Verhalten der Wassersäule genau umgekehrt durch die Umkehr und Positivierung der intrapleuralen Drücke unter der Inspiration und Exspiration.
Das Zweiflaschendrainagesystem kommt immer zur Anwendung, wenn eine Luft- und Sekretabsaugung mittels Schwerkraft nicht ausreicht. Das heißt, wenn sich die Lunge mit einem Einflaschensystem nicht entfalten kann. Das Zweiflaschensystem kann in zwei Varianten ausgeführt sein.
In der ersten Variante ist die erste Flasche der Sekretsammelbehälter und das Wasserschloss in einem, welches simultan zum Einflaschendrainagesystem ist. Bei ersten Flasche wird die Öffnung zur Atmosphäre nicht offen gelassen, wie bei der Einflaschendrainage, sondern mit einem Schlauch mit dem zweiten Gefäß verbunden. Das zweite Gefäß übernimmt die Funktion der Sogregulierung, in dem es, über eine Öffnung, an eine Sogquelle angeschlossen ist. In der zweiten Öffnung, am Verschluss des Gefäßes, befindet sich ein kleines Glasrohr, das in den mit destilliertem Wasser gefüllten Behälter eingetaucht ist. Über die Eintauchtiefe dieses Röhrchens wird der zu applizierende Unterdruck, in der Maßeinheit Zentimeter Wassersäule, reguliert, wobei eine größere Wassereintauchtiefe die Sogstärke erhöht. Über die dritte Öffnung am Gefäßverschluss ist dieser zweite Behälter mit dem Schlauch, welcher von der ersten Drainage kommt, verbunden. Bei dieser ersten Variante ist des Weiteren wiederum auf die Eintauchtiefe des Steigrohres an der ersten Flasche zu achten und sie gegebenenfalls auf die vorbestimmte Eintauchtiefe nachzuregulieren, weil es auch hier trotz der Anlage eines Unterdruckes zu einer Erschwernis der Atemarbeit kommt, je tiefer das Ende des Steigrohres unter dem Wasserspiegel ist.
In der zweiten Variante ist das erste Behältnis als reine Sekretsammelflasche konzipiert, das heißt, dass diese erste Flasche bei Inbetriebnahme leer ist. Der Verschluss hat wiederum lediglich zwei Öffnungen, in die jeweils ein kurzes Röhrchen eingesetzt ist. Diese kurzen Röhrchen ragen nur eine kleine Strecke über den Verschluss hinaus in die Flasche hinein, so dass das Sekret in der laufenden Therapie die Flasche füllen kann, bei der das Sekret oder die Luft durch eine der Öffnungen vom Patienten in die Flasche geführt wird. Die andere Öffnung dient mittels einem Schlauch als Verbindung zur zweiten Drainageflasche. Die zweite Flasche dient bei diesem System einzig als Wasserschloss. Hier erfolgt die Verbindung der ersten Flasche mit der zweiten Flasche direkt mit dem Steigrohr der zweiten Flasche. Die Eintauchtiefe des Steigrohres entspricht auch hier direkt der Höhe des angelegten Soges, da die zweite Öffnung im Verschluss des Behältnisses an einer Sogquelle, auf direktem Wege, angeschlossen ist.
Das Dreiflaschenableitungssystem ist die Aufteilung der drei Funktionen des Zweiflaschensystems auf drei einzelne Flaschen. Dies bedeutet, dass die erste Flasche rein als Sekretauffangbehälter dient. Die zweite Flasche ist das Unterwasserschloss und die dritte Flasche dient der Sogstärkenkontrolle und Regulation.
Das Pleur-evac-System ist ein steriles geschlossenes Einmalabsaugsystem. Es kann durch seine Beschaffenheit als Einflaschensystem, Zweiflaschensystem und Dreiflaschensystem eingesetzt werden, da das Pleur-evac-System über eine Sammelkammer, ein Wasserschloss und eine Sogkontrollkammer verfügt. Bei diesem System kann man den Unterdruck im Pleuraspalt direkt am Manometer des Wasserschlosses ablesen. Dieses vorgefertigte System ist in der Lage, nach der Trennung von einer Sogquelle den Sog im System für bis zu 2 Stunden zu erhalten. Des weiteren verfügt das System noch über Sicherheitsventile, die sich bei bestimmten Druckveränderungen öffnen und schließen und somit die Gefahr eines Pneumothorax senken. Sollte die Sammelkammer des Systems seine maximale Füllhöhe erreicht haben, muss das komplette System gewechselt werden, denn hier sind die einzelnen Komponenten nicht austauschbar.