2. Begründen Sie aufgrund der Situationserfassung vier Pflegeproblem und zwei Ressourcen der Patientin!
4 Pflegeprobleme:1. Fr. Trübner klagt über zunehmende Schmerzen im re. Unterschenkel, aufgrund von zunehmender Wundvergrößerung.
2. Fr. Trübner hat einen reduzierten körperlichen Allgemeinzustand, aufgrund von Appetitlosigkeit.
3. Fr. Trübner ist sturzgefährdet, aufgrund von Schwindelanfällen und Schwäche.
4. Fr. Trübner benötigt Hilfe beim Aufstehen und Gehen, aufgrund von allgemeiner körperlicher Schwäche.
5. Fr. Trübner hat ein Ulcus cruris am rechten Unterschenkel.
6. Fr. Trübner hat trockene und schuppige Haut.
7. Fr. Trübner hat ein erhöhtes Thromboserisiko. Sie hatte vor 20 Jahren eine tiefe Beinvenenthrombose.
8. Die Wunde von Fr. Trübner weißt Entzündungszeichen auf.
2 Ressourcen:1. Fr. Trübner lebt in einem intakten Umfeld.
- geht einmal wöchentlich zum Seniorenstammtisch
- lebt mit Sohn zusammen
- einmal wöchentlich kommt eine Reinigungshilfe
2. Fr. Trübner lebt in einem eigenen Haus und führt ihren Haushalt selbst.
3. Fr. Trübner ist orientiert.
4. Fr. Trübner kann Beschwerden mitteilen (Schmerzen).
3. Beantworten Sie die folgenden Fragen aus den Bezugswissenschaften:
3.1 Beschreiben Sie den Aufbau und die Funktion der Haut!Aufbau: Die Haut (Cutis) besteht aus drei Schichten:
1. Oberhaut (Epidermis)
- äußerste Schicht der Haut
- gefäßlos
- besteht aus mehrschichtigem verhornten Plattenepithel, welches hauptsächlich aus Keratinozyten (kernhaltigen Hornzellen) aufgebaut ist
- diese Zellen produzieren Hornstoff Keratin: bildet Wasser abweisende, mechanische Schicht und verleiht der Haut Festigkeit
2. Lederhaut (Korium)
- verleiht der Haut Reißfestigkeit und hat auch die Möglichkeit zur elastischen Dehnung
- oberer Abschnitt der Lederhaut: Papillarschicht, die dermale Papille versorgen die Oberhaut mit Blutkapillaren, einige Papillen enthalten Berührungsrezeptoren
(Meissner- Tastkörperchen) die vor allem im Bereiche der Fingerbeeren vorkommen
- unterer Abschnitt der Lederhaut: Geflechtschicht, enthalten kollagene und elastische Fasern, Blutgefäße, Fellgewebe, Haarfolikel, Nerven, Talgdrüsen, Gänge von Schweißdrüsen
3. Unterhaut (Subcutis)
- besteht aus lockerem Bindegewebe mit unterschiedlichen großen Anteilen von Fettgewebe
- sorgt für die Verschieblichkeit der Haut
- isoliert den Organismus gegen Wärmeverlust und dient als Energiespeicher
Funktion:Größtes Organ des Körpers (ca. 1,6- 2,0m²), Ist ein Speicher- und Aufnahmeorgan für Fett (Unterhautfettgewebe) und Flüssigkeit (Exsikkose!)
a) SCHUTZ: trennt die Innenwelt vor der Außenwelt, schützt den Körper vor schädlichen Umwelteinflüssen
b) SINNENFUNKTION: Wichtiges Sinnesorgan mir diversen Rezeptoren und Tastkörperchen
c) TEMPERATURREGULATION/ WASSERHAUSHALT: Wichtige Regulatorfunktion, indem sie über die Abgabe von Flüssigkeiten (z.B. Schweiß) sowie durch Verengung und Erweiterung der Hautgefäße die Körpertemp. konstant hält. Haut greift ausgleichend in den Wasserhaushalt ein.
d) IMMUNFUNKTION: Hornschicht: gebildeter Säureschutzmantel von Talg- und Schweißdrüsen und Zellen des Immunsystems stellen eine gewisse Barriere gegen das Eindringen von Bakterien dar.
e) KOMMUNIKATION: Eine Art „Spiegel der Seele“: z.B. vor Neid erblassen oder vor Scham erröten; Bläschenausschlag im Mundbereich ausgelöst durch Ekelgefühl, kann Hinweise auf Organerkrankung geben (Ikterus, Zyanose).
3.2 Definieren Sie den Begriff Ulcus cruris und erläutern Sie das postthrombotische Syndrom!Ulcus cruris:Geschwüriger Gewebsdefekt der bis in die Lederhaut reicht. Meist am distalen Unterschenkel, verursacht durch mangelhaften venösen Abfluss, mit Blutrückstrom im venösen Schenkel des Kapillarsystems: z.B. bei postthrombotischem Syndrom, Venenklappeninsuffizienz.
Umgangssprachlich: „Offenes Bein“
Postthrombotische Syndrom: Als Postthrombotische Syndrom bezeichnet man die Auswirkung des dauerhaften Schadens am tiefen Venensystem des Armes oder des Beines nach einer abgelaufenem Phlebothrombose.
Schaden durch: mehrere Thrombosen, Venenklappeninsuffizienz bei Vernarbung und Gefäßobliteration.
3.3 Beschreiben Sie die einzelnen Wundheilungsphasen!Wundheilung:
Physiologische Vorgänge zum Verschluss der Wunde und zur Regeneration des zerstörten Gewebes.
Primäre Wundheilung: Wundränder sind glatt, Wundheilung unter dem Schorf, minimale Narbenbildung und weitgehende Wiederherstellung der Strukturen.
Sekundäre Wundheilung: Wundränder sind weit voneinander entfernt, Gewebsdefekt, verzögerte Wundheilung mit ausgedehnte Narbenbildung.
Exsudative Phase: (1.-4. Tag), innerhalb weniger Stunden füllt sich die Wunde mit Blut und verklebt durch die Gerinnungsvorgänge. Die umliegenden Blutgefäße erweitern sich und werden durchlässiger. Abwehrzellen wandern von den Gefäßen in die Wunde ein und bauen Bakterien und Gewebsnekrosen ab.
Proliferative Phase: (5.-10. Tag), Kapillaren und Bindegewebszellen gehen von Wundrändern ins Wundbett ein. Es bildet sich das gefäßreiche Granulationsgewebe. Nach ca. 1 Woche beginnt die Wunde zu schrumpfen (Wundkontraktion).
Reparationsphase: (11.-21. Tag), Bindegewebe wird zellärmer und faserreicher, die Narbe festig sich.
Phasen der sekundären Wundheilung, wie primärer Wundheilung. Es bildet sich jedoch mehr Granulationsgewebe, Entzündungsreaktion ist stärker, kann mehrer Wochen dauern bis der Defekt unterdrückt ist. Narbe meist breit.
3.4 Begründen Sie die hygienischen Maßnahmen bei der Wundversorgung von Frau Trübner!- einmal tgl. Wundversorgung mit desinfizierender Wundspüllösung
= damit sich Wunde nicht infiziert und zusätzlich Komplikationen auftreten
- sterile Handschuhe und Instrumente benutzen
= aseptisch arbeiten, damit Wunde nicht septisch wird und Wundheilung verzögert
- nekrotisches Gewebe vom Arzt entfernen lassen
= damit Wundheilung voranschreiten kann
- Hydrogel und Silber- Aktiv- Kohlekompressen fördern die Wundheilung
3.5 Nennen Sie Wirkungsweise von Hydrogel und von Silber- Aktiv- Kohlekompressen!Silber- Aktiv- Kohlekompressen: Verhindern Keimbesiedelung (antibakterielle Wirkung) und Geruchsbildung, nehmen Wundsekret auf. Bakterien werden durch die Aktivkohle gebunden und die Silberionen töten diese ab.
Eignen sich bei infektionsgefährdeten, infizierten oder übel riechenden Wunden.
Hydrogel:Hydrogel-Platten®:Zur Wundreinigung (Reinigungsphase), nehmen Sekret auf. Eignen sich besonders zur Abdeckung von sauberen, trockenen oder wenig nässenden Ulcera cruris.
Hydrogel aus Tuben: Lösen Fibrinbeläge und Nekrosen auf.
4. Erläutern Sie vier inhaltliche Schwerpunkte eines Beratungsgespräches im Hinblick auf die Unterstützung der Wundheilung und der Gesundheitsvorsorge von Frau Trübner!
• Nachbehandlung und Vorbeugung: Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen/ verbände = zur Unterstützung der Muskel- Gelenk- Pumpe: Fr. T. erklären.
• Ausreichend Bewegung (z.B. Spazierengehen) = um Mikrozirkulation zu verhindern
• Hygienischer Verbandswechsel (solange wie notwendig)
• Intaktes Immunsystem und ausgewogene Ernährung unterstützen die Ulcusheilung.
• Venengymnastik/ Fußgymnastik beherrschen
• Kaltwasseranwendung
• Vermeiden von längerem Stehen
• Vermeiden von Überwärmung jeder Art
• Hochlagerung der Beine
• Vermeiden einengender Kleidungsstücke
• Adressen von Selbsthilfegruppen bzw. Gefäßsportgruppen informieren
5. Erarbeiten Sie mit Frau Trübner Lösungsmöglichkeiten für ihre Rückkehr in ihre häusliche Umgebung!
I. Ambulanter Pflegedienst:
Fr. T. darüber informieren, dass auch der Verbandswechsel zu hause weiter erfolgen muss.
Sie darüber aufklären, dass eine ärztliche Verordnung notwendig ist, welche bei der Krankenkasse eingereicht werden muss.
II. Sturzprophylaxe:
Fr. T. informieren, dass sie Sturzrisikofaktoren (z.B. Türschwellen, Teppiche,…) beseitigen sollte/ lassen sollte. Fr. T. ist anfällig schnell wieder ein Ulcus cruris durch kleinere Verletzungen zu bekommen, da sie vor 20 Jahren eine Thrombose hatte, bzw. jetzt ein postthrombotisches Syndrom besteht.
III. Gesundheitssäule:
Fr. T. sollte „Essen auf Rädern“ in Anspruch neben, da sie zur Gefahr des Untergewichts neigt. Hat in letzter Zeit stark abgenommen.
IV. Freizeitgestaltung:
Fr. T. darüber informieren, dass sie trotz des Verbandes ihre sozialen Kontakte aufrechten halten kann, d.h. weiterhin zum Seniorenstammtisch gehen, wenn es ihr Wohlbefinden zulässt.
V. Haushalt:
Damit Fr. T. zusätzliche Entlastung hat, sollte sich der Sohn evtl. ebenfalls eine Reinigungskraft einstellen.
Liebe Grüße Janice 
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