Autor Thema: Bauchaortenaneurysma  (Gelesen 39178 mal)

Offline Tiamat

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Bauchaortenaneurysma
« am: 14. November 2008, 20:31:52 »
Die nun folgende Abhandlung erscheint in mehreren Teile. Alle Teile sind nummerisch geordnet und als Ganzes zu Betrachen. Diese Abhandlung wurde im August 2007 festiggestellt.

Inhaltsverzeichnis

1.   Einleitung
2.   Definition
3.   Anatomische Grundlagen
4.   Formen des Aneurysma
5.   Das Bauchaortenaneurysma
6.   Ursachen
7.   Diagnostik und Symptomatik
8.   Besonderheiten dieser Patientengruppe
9.   Komplikationen durch ein Bauchaortenaneurysma
10.   Anästhesiologische Besonderheiten und Vorgehen
11.   Therapie
12.   Komplikationen
13.   Pflegeschwerpunkte
13.1   Überwachung
13.2   Ernährung und Flüssigkeitssubstitution
13.3   Verabreichung der medikamentösen Therapie
13.4   Lokale Maßnahmen
13.5   Besonderheiten der Atmung und Beatmung
13.6   Die psychische Betreuung
13.7   Prophylaxen
13.8   Lagerung und Mobilisation
13.9   Erkrankungsspezifische Pflegemaßnahmen
14.   Abschluss
15.   Literaturverzeichnis
« Letzte Änderung: 15. November 2008, 16:55:36 von Tiamat »

Offline Tiamat

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #1 am: 14. November 2008, 20:33:30 »
1. Einleitung

Im Rahmen der Fachweiterbildung zum Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege wurde ich damit konfrontiert, eine zweite Facharbeit schreiben zu müssen. Damit begann die Suche nach einem adäquaten Thema. Nach Abschluss dieser Suche entschied ich mich, ein Thema zu wählen, das lediglich intermittierend auf der gemischt chirurgischen Intensivstation eine Rolle spielt. Wenn der seltene Fall eintritt, dass ein Patient mit diesem Krankheitsbild präoperativ auf der Intensivstation liegt, so ist er einem hohen Risiko ausgesetzt. Das Selbe gilt ebenfalls für den häufiger auftretenden Fall, dass er postoperativ versorgt werden muss. Aufgrund seiner Grunderkrankung und seiner relevanten Begleiterkrankungen ist diese Patientengruppe ebenfalls perioperativ hoch gefährdet. Die Rede ist von einer Erkrankung namens Bauchaortenaneurysma.
Diese Abhandlung zu dem Thema Bauchaortenaneurysma stellt keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit und absolute Aktualität. Sie ist aus den Inhalten der gängigsten Lehrbücher, die diese Thematik aufgreifen, zusammen getragen worden. Sie enthält keine Meinungen einzelner nicht an diesen Lehrbüchern beteiligter Mitarbeiter des ärztlichen Dienstes. Die numerischen Angaben in dieser Abhandlung sind zumeist Mittelwerte, da die Angaben in der Literatur zumeist eine ausgeprägte Schwankungsbreite aufweisen. Daher stellen die Zahlen keinen Anspruch auf bedingungslose praktische Umsetzbarkeit.

2. Definition

Aneurysma, im griechischen bedeutet dieses Wort Erweiterung, in diesem Fall jedoch handelt es sich um eine umschriebene Ausweitung eines arteriellen Blutgefäßes infolge einer angeborenen oder erworbenen Wandveränderung. Morphologisch können Aneurysmen als sackförmiges (Aneurysma sacciforme), spindelförmiges (Aneurysma fusiforme sive cylindricum), kahnförmiges (Aneurysma naviculare sive cuneiforme) oder geschlängeltes Aneurysma (Aneurysma serpentinum) auftreten, beziehungsweise auch als ein Trauben- oder Rankenaneurysma (Aneurysma cirsoideum sive racemosum).
(vgl. deGruyter: Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 259. Auflage. 2002)

Auf der Grundlage dieses dilatativen Prozesses nimmt mit der Größe des Aneurysmas die Rupturgefahr stetig zu. Dies ist begründet durch die abnehmende Wanddicke der ausgeweiteten Arterie.
Hämodynamisch bedingt lagern sich an der Innenwand des Aneurysmas fast immer zwiebelschalenförmige Thromben an, so dass oft nur ein zentral oder ein exzentrisch durchströmter Restkanal verbleibt. In sich verjüngenden Gefäßabschnitten mit abnehmender Blutdurchflussrate kann ein thrombotischer Aneurysmaverschluss auftreten.
(vgl. Brechtold: Chirurgie. 5. Auflage. 2006)

3. Anatomische Grundlagen

Die Aorta (Hauptschlagader) beginnt ihren Verlauf am linken Ventrikel (linke Herzkammer) und stellt mit dem linken Ventrikel zusammen den Beginn des Körperkreislaufes (großen Kreislaufes) dar. Sie führt das Blut über ihre Verzweigungen bis zu den Kapillargebieten, von denen aus das Blut über das venöse System zurück in die Vena cava superior und inferior (obere und unter Hohlvene) wieder zum Herz, genauer zum rechten Atrium (rechten Vorhof) fließt.
Die große Hauptschlagader lässt sich in drei Hauptteile unterteilen.
Der erste Abschnitt ist die Aorta ascendens (aufsteigende Aorta), welcher an der Aortenklappe beginnt. Aus der Aorta ascendens entspringen gleich zu Beginn die linke und rechte Koronararterie (Herzkranzarterie). Die Koronararterien versorgen den Herzmuskel mit Blut.
Der Zweite, sich zugleich danach anschließende Abschnitt ist der Arcus aortae, der Aortenbogen. Der Aortenbogen beschreibt einen Bogen oberhalb des Truncus pulmonalis. Am Aortenbogen entspringen mehrere große Arterien. Zu Beginn auf der rechten Seite entspringt der Truncus brachiocephalicus. Der Truncus brachiocephalicus ist ein Gefäßstamm, der sich nach wenigen Zentimeter in die Arteria subclavia dextra (rechte Schlüsselbeinarterie) und in die Arteria carotis communis dextra (rechte gemeinsame Halsschlagader) aufteilt. Als nächste große Arterie entspringt die Arteria carotis communis sinistra (linke gemeinsame Halsschlagader), welche, wie die Arteria carotis communis dextra, die Strukturen des Halses und des Kopfes mit Blut versorgen. Der letzte große Abgang aus dem Aortenbogen ist die Arteria subclavia sinistra (linke Schlüsselbeinarterie), die Arteriae subclavia (beide Schlüsselbeinarterien) versorgen beide Arme und über, einen auf beiden Seiten vorhanden Abgang, die Arteria vertebralis (linke und rechte Wirbelschlagader) auch das Gehirn. An der Unterseite des Aortenbogen entspringen die Arteriae bronchiales, welche die Lunge selbst mit arteriellem Blut versorgen. In unmittelbarer Nachbarschaft zum Arcus aortae verlaufen unter anderem auch vegetative Nerven, die das Herz und die Lymphknoten nerval versorgen.
Der letzte sich anschließende Teil der Hauptschlagader ist die Aorta descendens (absteigende Hauptschlagader). Die Aorta descendens lässt sich in zwei weitere Teile unterteilen. Zuerst in den Pars thoracica aortae, die Brustaorta und in den Pars abdominalis aortae, die Bauchaorta. Sie verläuft auf ihrer kompletten Länge dicht vor der Wirbelsäule und wird begleitet von Lymphknoten neben ihr.
Die Brustaorta ist der Abschnitt unterhalb des Isthmus aortae, der Aortenenge und oberhalb des Durchtritts durch das Diaphragma (Zwerchfell) über den Hiatus aorticus (Aortenschlitz). Aus dem Pars thoracica aortae treten mehrere Äste aus. Zum einen sind das die Arteriae intercostales (Zwischenrippenarterien), die Arteriae phrenicus superior (obere Zwerchfellarterien) und die Äste für die Versorgung der Organe im Brustraum, Rami bronchiales, -oesophageales, pericardiaci, und –mediastinales. Der obere Anteil der Brustaorta liegt direkt hinter dem linken Ventrikel des Herzens.
Die Bauchaorta ist der Abschnitt unterhalb des Hiatus aorticus und oberhalb der Bifurcatio aortae, der Arotengabelung auf der Höhe des 4. Lendenwirbelkörpers, dem Ende des Bezeichnungsgebietes Aorta. Dicht unterhalb des Durchtritts durch das Zwerchfell entspringt der Truncus coeliacus, der mit seinen Ästen Arteria gastrica sinistra, Arteria hepatica communis und Arteria lienalis die Oberbauchorgane versorgt. Kurz unter diesem Abgang gibt die Aorta zum einen die Arteria mesenterica superior (obere Gekrösearterie) ab, die den gesamten Dünndarm, das Colon ascendens und transversum (aufsteigender und querverlaufender Dickdarm) bis zur linken Flexur versorgen. Zum anderen gibt die Aorta die Arteria mesenterica inferior (untere Gekrösearterie) ab, die das Colon descendens, sigmoideum und das Rectum versorgt. Kurz unter dem oberen Mesenterialarterienabgangs zweigen sich seitlich die beiden Nierenarterien (Arteriae renalis) ab, die die Nieren mit Blut vorsorgen. An der Bifurkation teilt sich die Aorta in die Arteriae iliaca cummuns (gemeinsame Beckenarterien) auf, welche die Beckenorgane und die Beine versorgen.
Zusammengefasst haben die Aortenabschnitte die Hauptversorgungsgebiete wie folgt:
Die Aorta ascendens versorgt den Herzmuskel. Der Arcus aortae versorgt den Hals, den Kopf, die Schultern und Arme, sowie die vordere Brustwand und obere vordere Bauchwand. Die Aorta descendens versorgt im Abschnitt der Brustaorta die vordere und die beiden Seiten der Brustwand, sowie die hinteren Abschnitte des Mediastinums, des Bronchialbaumes, Teile des Diaphragmas und Teile des Rückenmarkes. Die Bauchaorta versorgt die komplette untere Körperhälfte.

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #2 am: 14. November 2008, 20:36:31 »
4. Formen des Aneurysma

Aneurysmen unterteilen sich in vier verschiedene Formen.
Die erste Form ist das Aneurysma verum, das sogenannte echte Aneurysma. Bei dieser Form handelt es sich um eine Ausweitung der gesamten Gefäßwandschichten, wobei die Kontinuität der Gefäßwand erhalten geblieben ist.
Die zweite Form ist das Aneurysma spurium, das sogenannte falsche Aneurysma. Bei diesem Aneurysma ist ein Defekt in der Gefäßwand vorausgesetzt, aus dem Blut neben dem Gefäß nach außen getreten ist. Dieses organisierte Hämatom wird von einer Bindegewebskapsel begrenzt, so dass die Gefäßwandschichten nicht vorgewölbt sind.
Die dritte Form ist das Aneurysma dissecans, oder auch disseziierendes Aneurysma genannt. Der Auslöser ist eine initiale Mediaschädigung. Primär kommt es durch Blutungen aus den eingerissenen Vasa vasorum zu einer intramuralen Hämatombildung. Bei den Vasa vasorum handelt es sich um die eigenen Blutgefäße der Blutgefäße, die zur Aufgabe haben, die Media (mittlere Schicht der Blutgefäße) und die Adventitia (äußerste schicht der Blutgefäße) mit Blut zu versorgen. Nach dieser Hämatombildung kommt es durch einen sekundär auftretenden Intimaeinriss (Einriss der innersten Schicht der Blutgefäßwand) nun strömt Blut unter die Intima und führt zu einer Aufspaltung der Blutgefäßwandschichten in orthograder (mit dem Blutfuss) und in seltenen Fällen auch in retrograder (entgegen dem Blutfluss) Richtung. Auf diese Weise entsteht ein Doppellumen. Das falsche Lumen ist meist vom echten Lumen dadurch zu unterscheiden, dass das falsche Lumen kaliberstärker ist als das echte Lumen. Dieser Sachverhalt ist mit der Überdehnung der äußeren Wandschichten zu begründen. Das falsche Lumen kann eventuell an einem distaler gelegenen Punkt des Gefäßes in das echte Gefäßlumen wiedereintreten.
Die vierte Form ist das Aneurysma arteriovenosum, eine Sonderform der arteriovenösen Fistel. Sie tritt infolge einer aneurysmatischen Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene auf.

5. Das Bauchaortenaneurysma

Hierbei handelt es sich allgemein um eine Erweiterung der infrarenalen, unterhalb der Nierenarterienabgänge gelegenen Bauchaorta. Zumeist ist es ein Aneurysma versum.
(vgl. B. Paetz: Chirurgie für Pflegeberufe. 19. Auflage. 2000.)

Die prozentuale Aufteilung der Aortenaneurysmen besagt, dass 15% aller Aortenaneurysmen ausschließlich thorakal lokalisiert sind. Bei einem Prozent handelt es sich um thorakoabdominale Aneurysmen und bei 84% um abdominal gelegene Aneurysmen. Zu beachten ist, dass von diesen 84% Aorta abdominalis Aneurysmen 95% infrarenal lokalisiert sind.
Das Bauchaortenaneurysma ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Der Altersgipfel liegt zwischen 60 und 70 Jahren, wobei Sektionsstatistiken zufolge ihre Inzidenz bei circa zwei Prozent liegt. Bei den über 65-Jährigen steigt die Inzidenz auf vier bis fünf Prozent an. Im Rahmen dieser Erkrankung ist zu bemerken, dass Männer viermal häufiger betroffen sind als Frauen. Des weiteren sind 40 bis 60 Prozent aller abdominalen Aneurysmen asymptomatische Zufallsbefunde nur 10 bis 20 Prozent aller Aneurysmen werden im Rahmen einer Claudicatio-Diagnostik (Claudicatio, lateinisch hinken) entdeckt.
Aortenaneurysmen werden in 20 Prozent der Fälle symptomatisch und 16 Prozent werden im Stadium der Ruptur operiert. Anzumerken ist, dass durch verbesserte Screeningmethoden und eine Sensibilisierung der Ärzteschaft für das Problem der Aneurysmaerkrankung ein Rückgang der erst im Stadium der Ruptur diagnostizierten Aneurysmen gesenkt werden konnte. Vor 20 Jahren wurden 38 Prozent der Aneurysmen im Stadium der Ruptur diagnostiziert und zur Zeit lediglich 16 Prozent.
Die durchschnittliche jährliche Größenzunahme eines Aneurysma beträgt circa 0,4 Zentimeter, aber auch raschere Größenzunahmen sind beschrieben.

Eine akute Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas überleben lediglich nur 10 – 15 Prozent der Patienten und nur eine Minderheit erreicht lebendig das Krankenhaus. Von dieser Minderheit überleben nur etwa 50 Prozent die anstehende Notoperation.
(vgl. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 6. Auflage. 2005.)

6. Ursachen

Die häufigste Ursache für das Entstehen eines Bauchaortenaneurysmas ist die Arteriosklerose. Bei der Arteriosklerose handelt es sich umgangssprachlich um die Arterienverkalkung, die eine Schädigung der Gefäßwände darstellt.
Eine nächste Ursache ist das Marfan-Syndrom. Das Marfan-Syndrom ist eine autosomal-dominant vererbte Bindegewebeerkrankung, die mit einer variablen Expressivität auftritt. Neben den charakteristischen Veränderungen des Habitus und der Augen, stehen hier die Veränderungen am kardiovaskulären System im Vordergrund.
(vgl. deGruyter: Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 259. Auflage. 2002.)
Eine weitere Erkrankung, die zu Veränderungen am kardiovaskulären System führt, ist das Ehlers-Danlos-Syndrom. Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von vererblichen Krankheitsbildern mit Kollagendysplasie (Fehlbildung des Kollagens) und Mutationen in diversen Kollagen-Genen. Diese Krankheitsbilder können nach biochemischen, genetischen und klinischen Kriterien in sechs verschiedene Typen aufgeteilt werden.
(vgl. deGruyter: Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 259. Auflage. 2002)
Eine weitere Urasche kann zum einen eine Aortendissektion sein, die zu einem Aneurysma dissecans wird. Zum anderen können es diverse Infektionen und die Syphilis sein. Diese Infektionen können die Gefäßwand direkt schädigen beziehungsweise schwächen, so dass ein Aneurysma entstehen kann.
Als letzte erwähnte Ursache sollen die Gefäßverengungen stehen. Diese Gefäßverengungen können durch direkte Traumata, zum Beispiel durch Gefäßoperationen verursacht sein. Aber nicht nur Traumata spielen hier eine Rolle, sondern auch Druck von benachbarten Organen und Tumoren (Geschwülste). Aufgrund dieser Verengungen kommt es proximal dieser Engstellen zu einem Druckanstieg im Gefäßlumen, der zu einem Nachgeben der Gefäßwand führt und zu einer Abnahme der Gefäßwandspannung.

7. Diagnostik und Symptome

Wie schon erwähnt treten die meisten Bauchaortenaneurysmen asymptomatisch auf. Falls sich eine Symptomatik entwickeln sollte, so ist diese äußerst unspezifisch. Darin ist die Ursache begründet, dass diese Erkrankung in der Regel als Zufallbefund im Rahmen einer Routineuntersuchung diagnostiziert wird oder erst im hochdramatischen Stadium der Ruptur.
Im Vordergrund der Diagnostik steht die Anamnese des Patienten, die körperliche Untersuchung und die apparative Diagnostik.
Bei der Anamnese werden die Risikofaktoren miteinbezogen. Der wichtigste unabhängige Risikofaktor ist das Zigarettenrauchen, der das Risiko auf das sechs- bis siebenfache anhebt. Des Weiteren finden sich physische Symptome. Zum einen sind das mechanische Verdrängungs- und Kompressionssyndrome, die sich in gastrointestinalen Symptomen äußern können. Sie äußern sich im Wechsel zwischen Obstipation (Verstopfung) und Diarrhoe (Durchfall), ein Völlegefühl bereits nach kleinen Mahlzeiten oder der postpraniale Schmerz (Schmerzen direkt nach der Nahrungsaufnahme). Weitere dieser mechanisch begründeten Symptome sind Rückenschmerzen, ischialgiforme Beschwerden, Nervenirritationen, Venenkompressionen und Thrombosen. Aufgrund von Thrombenstreuungen kann es zu peripheren Ischämien kommen, bei Thrombosierung (Blutgerinnselbildung) und rezidiverenden Mirkoembolien, die eine Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit) nach sich ziehen können. Wobei diese begleitenden Verschlüsse nicht nur femoral auftreten müssen. Je nach Ausdehnung des Aneurysma können Verschlüsse auch renal, zöliakal und mesenterial auftreten. Ebenso kann der Patient allgemein über Bauchschmerzen beziehungsweise Flankenschmerzen, die vor allem links mit Ausstrahlung in die Blase auftreten, klagen.
Bei der körperlichen Untersuchung sollte der Blutdruck an allen vier Extremitäten gemessen werden. Zum anderen sollte eine Auskultation des Abdomens vorgenommen werden und eine Palpation. Im Rahmen der Palpation kann der Befund ein pulsierender Tumor, bei vorliegen eines Bauchaortenaneurysmas sein.
Sollte der begründete Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma vorliegen, so ist die wichtigste apparative Untersuchung die Sonographie (Ultraschall) des Abdomens. Dabei ist die Aorta als dunkles pulsierendes Gefäß erkennbar mit einem Durchmesser von 2,5 Zentimeter direkt unterhalb des Zwerchfells und 1,7 Zentimeter kurz vor der Bifurkation. Im Falle einer krankhaften Erweiterung der Aorta sind diese Maße überschritten. Des Weiteren sind bei dieser Diagnostik noch Faktoren zu berücksichtigen, die Aufschluss über die Gefährlichkeit geben. Die Faktoren sind, welche Abschnitte sind betroffen, sind Abgänge wichtiger Bauchorganarterien mit betroffen, ist eventuell eine Aufspaltung der Arterienwand vorhanden (eine Dissektion), gibt es Thromben (Blutgerinnsel) im Aneurysma und besteht eine Größenwachstumszunahme im Verhältnis zur letzten Untersuchung.
Eine weitere Möglichkeit eine pathologische (krankhafte) Erweiterung der Aorta festzustellen, ist die Computertomographie. Die Computertomographie ist außerdem gut dazu geeignet, differenzialdiagnostisch andere pathologische Befunde von Abdominalorganen auszuschließen. Mit dieser Methode können die Größe des Aneurysmas, die Art der Thrombosierung, die Wandbeschaffenheit der Aorta, die Form und die Körperstrukur, und der Bezug des Aneurysmas zu Nachbarorganen wiedergegeben werden. Diese Form der Diagnostik ist sehr präzise.
Die Kernspintomographie ist lediglich für spezielle Fragestellungen gedacht, hier zum Beispiel für den Ausschluss oder die Bestätigung einer Dissektion.
Sollte der Patient zusätzlich eine periphere arterielle Verschluss-Krankheit haben oder ein Verdacht auf einen Verschluss zum Beispiel der Nierenarterien vorliegen, dann sollte zusätzlich eine Angiographie durchgeführt werden.
Die Rupturgefahr kleiner Aneurysmen, mit einer Größe von 3 – 6 Zentimetern, ist gering. Ab einer Größe von 5 – 5,5 Zentimeter sollte elektiv operiert werden, da hier das Rupturrisiko erheblich ansteigt.

Die Symptomatik des rupturierten Bauchaortenaneurysma ist eine typische Trias aus dem zunehmenden Schock mit allen seinen Zeichen, dem zunehmenden abdomeniellen Schmerz, gegebenenfalls auch Rückenschmerzen und der Verbreiterung der abdominalen Pulsation. Bei dieser Konstellation ist eine sofortige Notfalloperation angezeigt. Die Einwilligung des Patienten wird durch den Arzt mutmaßlich gestellt, da ein Patient in dieser Situation auch bewusstseinseingetrübt ist.

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #3 am: 14. November 2008, 20:39:00 »
8. Besonderheiten dieser Patientengruppe

Wie schon zuvor erwähnt handelt es sich meist um ältere Patienten. Diese Patienten haben ihre Begleiterkrankungen aus denen sich meist ein hohes Risiko ergibt.
Die wichtigste Begleiterkrankung ist mit circa 65 Prozent die koronare Herzkrankheit. Von diesen Patienten hat die Hälfte schon einen abgelaufenen Myokardinfarkt hinter sich. Mit circa 40 Prozent schlagen die Patienten mit einer Hypertonie zu Buche. Des weiteren haben circa 30 Prozent in dieser Patientengruppe eine periphere Gefäßerkrankung und ebenfalls die gleiche Anzahl hat eine relevante Lungenerkrankung. Bei den Patienten mit einer Nieren- beziehungsweise urologischen Erkrankung sind es 20 Prozent. Mit circa 13 Prozent haben die Patienten zusätzlich eine zerebrovaskuläre Insuffizienz. Die Patienten die zusätzlich eine Leber- und gastrointestinale Erkrankung haben sind mit ebenfalls 13 Prozent vertreten und die Diabetiker sind zum Schluss mit sieben Prozent dabei.
(vgl. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 6. Auflage. 2005.)

9. Komplikationen durch ein Bauchaortenaneurysma

Die größte Gefahr ist die Ruptur des Aneurysmas. Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas erfolgt überwiegend nach retroperitoneal. Bei der retroperitonealen Ruptur handelt es sich um die sogenannte gedeckte Ruptur und weist eine bessere Prognose auf. In weniger häufigen Fällen erfolgt die Ruptur nach intraperitoneal. Die intraperitoneale Ruptur ist die sogenannte offene oder ungedeckte Ruptur und hat eine wesentlich schlechter Prognose als die gedeckte Form.
Das Risiko einer Ruptur steigt mit dem zunehmenden Querdurchmesser des Bauchaortenaneurysmas. Im Allgemeinen gehen häufig einer Ruptur Beschwerden voraus. Diese Beschwerden werden verursacht durch das Eindringen das Aneurysmas  in benachbarte Strukturen. Diese Beschwerden sind einsetzende Bauch- beziehungsweise Rückenschmerzen, die sogenannte Penetration.
Eine weitere Komplikation stellt die Ruptur in ein benachbartes Organ dar. Hierbei handelt es sich um Raritäten. Sie werden in zwei verschiedene Formen unterschieden und zwar in die aorto-duodenale Fistel und in die aorto-kavale Fistel.
Die aorto-duodenale Fistel ist ein Einbruch des Aneurysmas in den distalen Anteil des Duodenums nahe dem Treitz’schen Band. Selten sind auch Einbrüche in tiefere Dünndarmabschnitte beschrieben. Diese Fistel zeigt die Symptomatik einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung. Sie kann mitunter auch rezidivierend auftreten. Die Diagnose wird meist sehr spät gestellt und hat eine schlechte Prognose. Die Therapie ist aufgrund der gleichzeitigen Eröffnung eines Hohlorgans und eines Gefäßes schwierig, die Infektionsrate von eingebrachten Prothesenmaterialien ist sehr hoch.
Bei der aorto-kavalen Fistel handelt es sich um einen Einbruch des Aneurysmas in die Vena cava oder auch eine der beiden Iliakalvenen. Die Fistelbildung geht einher mit einer schnell zunehmenden Rechtsherzinsuffizienz und einer massiven venösen Stauung in den Beinen. Bei der Auskultation ist oft ein Maschinengeräusch zu hören und die Fistel ist duplexsonographisch darstellbar. Hat der Patient die massive akute Rechtsherzinsuffizienz überlebt, erfolgt eine notfallmäßige Operation. Das Aneurysma wird in konventioneller Weise versorgt und die Venenwand wird transaortal verschlossen.
Die letzte erwähnte Komplikation eines Bauchaortenaneurysmas sind die aorto-arteriellen Embolien. Diese gehen mit der Symptomatik einer Claudicatio intermittens oder einer akuten peripheren Ischämie einher.

Bei Auftreten von Komplikationen besteht eine absolute Operationsindikation.
(vgl. Brechtold: Chriurgie. 5. Auflage. 2006.)

10. Anästhesiologische Besonderheiten und Vorgehen

Die präoperative Vorbereitung ist ein wichtiger Punkt in Beziehung auf die Besonderheiten dieser Patientengruppe.
Die Hauptrisiken der Operation sind die kardialen, respiratorischen und renalen Funktionsstörungen, die diese Patienten haben.
Die kardialen Risiken können durch eine optimale präoperative Medikation vermieden werden. Besteht bei dem Patienten eine erhebliche koronare Herzkrankheit, zum Beispiel eine Stenose des linken Hauptstamms, so sollte vor der Aneurysmaoperation, wenn möglich, eine Koronarbypassoperation durchgeführt werden.
Präoperative respiratorische Störungen sollten ebenfalls intensiv präoperativ behandelt werden, denn eine Pneumonie und Atelektasen sind typische postoperative Komplikationen bei der Resektion von Bauchaortenaneurysmen.
Die renalen Komplikationen sind ebenfalls typisch für die Bauchaortenaneurysmaoperation. Sie entsehen vor allem durch das Abklemmen der Aorta mit Beeinträchtigung der Nierendurchblutung. Durch gute präoperative Hydrierung des Patienten kann das Risiko eines postoperativen Nierenversagens vermindert werden.
Naturgemäß ist bei akuter Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas keine ausreichende präoperative Vorbereitung mehr möglich. Dementsprechend hoch ist die Komplikationsrate.

Die Prämedikation ist eher im Vorgehen eine wichtiger Punkt als in den Besonderheiten.
Bei einer elektiven Operation kann in üblicher Weise, unter Berücksichtigung des Alters und der Begleiterkrankungen, prämediziert werden. Bei akuter Ruptur wird auf eine Prämedikation verzichtet.

Auf die Wahl des Anästhesieverfahrens haben die Begleiterkrankungen einen hohen Einfluss.
Grundsätzlich können für Bauchaortenaneurysmaoperationen die üblichen Anästhesieverfahren eingesetzt werden, dass heißt, balancierte Anästhesie mit Opioiden, supplementiert mit volatilen Anästhetika oder eine totale intravenöse Anästhesie, zum Beispiel Opioide mit Propofol. Die Wahl des Anästhesieverfahrens sollte individuell erfolgen und sich vor allem an den Vorerkrankungen des Patienten ausrichten.
Bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit oder einer Hypertonie kann eine kontrollierte Dämpfung der Herz-Kreislauf-Funktion mit volatilen Anästhetika von großem Nutzen sein. Hingegen sind bei Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion und/oder schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen balancierte Anästhesieverfahren mit Opioiden als primären Substanzen, supplementiert durch volatile Anästhetika in niedriger Konzentration oder eine total intravenöse Anästhesie, indiziert, weil höhere Konzentrationen der volatilen Inhalationsanästhetika die Myokardfunktion erheblich beeinträchtigen. Allerdings sind bei diesem Vorgehen oft kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um unerwünschte Reflexreaktionen wie Blutdruckanstieg und/oder Tachykardien zu beseitigen. In dieser Hinsicht weist das Opioid Remifentanil Vorteile auf, da sympathoadrenerge Reaktionen hiermit gewöhnlich zuverlässig unterdrückt werden können.
Die Kombination einer Allgemeinanästhesie mit einer Periduralanästhesie wird hingegen überwiegend kritisch gesehen, da durch die Sympathikusblockade und bei hoher Ausdehnung auch durch die Ausschaltung der Nervii accelerantes und der Katecholaminsekretion im Nebennierenmark die intravasale Volumenhomostase vor allem bei massiven Blutverlusten erheblich gestört und auch kardiovaskuläre Adaptationsmechanismen beeinträchigt werden können.

Die intraoperative Überwachung spielt eine große Rolle, da bei der perioperativen Überwachung ein invasives Vorgehen erforderlich ist. Da zumindest phasenweise eine erhebliche Instabilität der Herz-Kreislauf-Funktion des Patienten auftreten kann.
Die Überwachungselemente setzen sich zusammen aus dem EKG, der invasiven arteriellen Blutdruckmessung, der zentralen Venendruckmessung über einen zentralen Venenkatheter, der Pulsoxymetrie, der Kapnometrie, der Urinausscheidung, der Temperaturmessung, der arteriellen Blutgasanalyse mit enthaltenen Säure-Basen-Parametern und bei sehr ausgeprägten Störungen der Herzfunktion kann auch die Anlage eines Pulmonaliskatheters erforderlich sein.

Die instabilen Phasen der Herz-Kreislauf-Funktion des Patienten sind während der Operation das Abklemmen der Aorta und das Öffnen der Aortenklemme.
Für das Anlegen der Prothese muss die Aorta vorübergehend abgeklemmt werden, meist unterhalb der Nierenarterien, sodass die Nierendurchblutung erhalten bleibt, gelegentlich jedoch oberhalb der Nierenarterien mit Unterbrechung der Nierendurchblutung und der Gefahr der ischämischen Schädigung oder des akuten Nierenversagens.
Das Abklemmen der Aorta bewirkt einen Anstieg des arteriellen Drucks proximal der Klemme mit der Zunahme der Nachlast für den linken Ventrikel, außerdem eine Abnahme der Durchblutung in den Regionen distal der Aortenklemme. Diese Gebiete sind während dieser Zeit auf eine ausreichende Kollateraldurchblutung angewiesen.
Das Abklemmen der Aorta unterhalb der Nierenarterienabgänge führt zu einem Anstieg des peripheren Gefäßwiderstandes und zu einem Abfall des Schlagvolumens des Herzens und des Herzzeitvolumens mit einem Anstieg des linksventrikulären enddiastolischen Druckes (LVEDP). Der arterielle Blutdruck steigt an, jedoch weniger ausgeprägt als bei dem Abklemmen der thorakalen Aorta. Der venöse Rückstrom nimmt ab, bedingt durch die geringere Durchblutung der Gefäßgebiete unterhalb der Aortenklemme. Die Plasmakonzentration von Renin und Angiotensin sind intraoperativ und postoperativ erhöht und tragen zur kardiovaskulären Instabilität der Patienten bei.
Das Abklemmen der Aorta kann bei Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion oder einer schweren koronaren Herzkrankheit eine akute Herzinsuffizienz auslösen. Diese akute Herzinsuffizienz kann bis hin zur vollständigen Dekompensation gehen.
Direkt nach dem Öffnen der Aortenklemme treten meist die entgegengesetzten kardiovaskulären Reaktionen auf als bei dem Abklemmen der Aorta. Die Reaktionen sind der Abfall der Nachlast des linken Ventrikels, die Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes, die Zunahme des Herzzeitvolumens, insofern der venöse Rückstrom ausreicht, andernfalls kommt es zum Abfall und eine reaktive Hyperämie (Überdurchblutung) in den Gebieten distal der Klemme durch Vasoparalyse.
Der venöse Rückstrom nimmt aufgrund des venösen Poolings ab, wenn in dieser Phase nicht ausreichend Volumen zugeführt wird. Dann muss auch mit einem Abfall des Herzzeitvolumens und des Perfusionsdurckes gerechnet werden. Des Weiteren sollte vor dem Aufklemmen die Zufuhr von Vasodilatatoren beendet werden.
(vgl. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 6. Auflage. 2005.)

Für das Vorgehen bei einem rupturierten Bauchaortenaneurysma gilt, dass es ein Notfall ist, der sofort chirurgisch versorgt werden muss.
Deshalb bekommt der Patient mehrere weitlumige periphere Venenkatheter angelegt, über die sofort die Volumenverluste ausgeglichen werden. Außerdem bekommt er die Arteria radialis kanüliert, um eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung zu gewährleisten. Zudem sollte er noch einen zentralen Venenkatheter bekommen oder einen Sheldonkatheter.
Bei sehr niedrigen Blutdruckwerten sollten Vasopressoren eingesetzt werden. Trotz allem sollte der Blutdruck nicht über einen Wert von 80 mmHg angehoben werden, da sonst die Ruptur und der Volumenverlust zunehmen.
Bei der Narkoseeinleitung ist der Grundsatz zu befolgen, dass Husten, Pressen und Blutdruckanstiege zu vermeiden sind. Des Weiteren sollte eine Ileuseinleitung vorbereitet sein, da die meisten Patienten nicht nüchtern sind. Durch den hohen Volumenverlust sollten die Anästhetika sehr vorsichtig dosiert werden, gegebenenfalls kann der Patient im Wachzustand intubiert werden.
Direkt nach der Narkoseeinleitung wird das Abdomen eröffnet und die Aorta wird zunächst digital komprimiert. Einige Operateure bevorzugen den transthorakalen Weg, um die Aorta proximal der Ruptur abzuklemmen. Hierzu wird der Thorax im 7. ICR (Intercostalraum) eröffnet und die Aorta wird zwischen Daumen und Zeigefinger abgeklemmt.
Sollte intraoperativ ein Herzstillstand auftreten, kann so eine interne Herzmassage durchgeführt werden. Der Herzstillstand droht aber vor allem in der Narkoseeinleitung.
(vgl. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 6. Auflage. 2005.)

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #4 am: 14. November 2008, 20:43:17 »
11. Therapie

Der Spontanverlauf weist eine schlechte Prognose auf. Während Aneurysmen mit einem Durchmesser von kleiner als fünf Zentimetern zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein Risiko von zehn Prozent aufweisen, in den nächsten drei Jahren zu rupturieren, beträgt das Rupturrisiko bei Aneurysmen von größer als fünf Zentimetern bereits 50 Prozent im Laufe von zwei Jahren. Eine Ruptur geht mit einer Letalität von 80 bis 90 Prozent einher.
Jedes Bauchaortenaneurysma ab einem Durchmesser von vier Zentimetern kann und jedes Bauchaortenaneurysma ab einem Durchmesser von fünf Zentimetern sollte daher bei allgemeiner Operabilität chirurgisch angegangen werden. Je jünger der Patient ist und je weniger Begleiterkrankungen vorliegen, desto eher sollte die Operationsindikation gestellt werden. Bei älteren Patienten, über 75 Jahren, oder/und schwer wiegenden Begleiterkrankungen kann in dieser Grenzzone eine abwartende Haltung mit engmaschiger Beobachtung indiziert sein. Unter einer engmaschigen Beobachtung versteht man dreimonatliche Sonographiekontrollen.
Symptomatische oder rasch größenprogretiente Aneurysmen stellen eine absolute Operationsindikation dar.
(vgl. Brechtold: Chirurgie. 5. Auflage. 2006)
Für die Operation selbst gilt es zwei mögliche Zugangswege, den transperitonealen und den retroperitonealen Zugang.
Bei dem transperitonealen Zugang wird der Patient auf den Rücken gelagert und das Abdomen in der Mittellinie eröffnet.
Bei der retroperitonealen Verfahrensweise wird der Patient ebenfalls in Rückenlage verbracht, jedoch wird die linke Flanke leicht angehoben. Es wird ein linksseitiger Flankenschnitt entlang der zehnten Rippe in Richtung auf den Bauchnabel vorgenommen.
(vgl. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 6. Auflage. 2005.)
Die Operationstechnik geht wie folgt von statten: Nach der Freilegung des Aneurysmas wird die Strombahn proximal und distal nach Gabe von Heparin zur Thromboseprophylaxe abgeklemmt. Dann erfolgt die Längseröffnung des Aneurysmasacks, mit der Entfernung des Thrombus und des Verschlusses der zurückblutenden Lumbalarterien. Vor der Interposition der Prothese erfolgt das Abklemmen der Arteria mesenterica inferior. Hier kann ein aorto-aortales Interponat, die songenannte Rohrprothese oder ein aorto-biiliakales beziehungsweise –bifemorales Interponat, die sogenannte Y-Prothese, verwendet werden. Die Arteria mesenterica inferior muss immer beurteilt werden, sollte sie arteriosklerotisch verschlossen sein, muss sie legiert werden. Sollte in diesem Fall das Sigma (ein Dickdarmabschnitt) ischämisch werden, muss die Arteria mesenterica inferior in die Prothese replantiert werden. Das selbe gilt für den Fall der beiderseits verschlossenen Arteria iliaca interna.
Bei einem suprarenalen, oderhalb der Nierenarterienabgänge gelegenen, Bauchaortenaneurysmas müssen sämtliche Vizeralarterien und die Nierenarterien in die Prothese replaniert werden. Hierbei spielt der Zeitfaktor aufgrund der kurzen Ischämietoleranz der Vizeralorgane eine übergeordnete Rolle. Es sind Abklemmzeiten von 35 Minuten beschieben in dem es zu keinem postoperativen Nierenversagen gekommen ist.
Zuletzt werden der Aneurysmasack, über der Prothese und das Retroperitoneum verschlossen. Das Retroperitoneum sollte drainiert werden.
Die neuen Techniken sind Einbringungen von endovaskulären Stents. In den letzten circa zehn Jahren wurden vaskuläre (interventionelle, minimal-invasive) Verfahren zum Einbringen von Stentprothesen in Aortenaneurysmen über die Femoralarterien entwickelt. Die anfänglich hohe Komplikationsrate geht seit einigen Jahren mit zunehmender Erfahrung und Auswahl geeigneter Patienten zurück. Man schätzt, dass auf Dauer mindestens 20 bis 30 Prozent der Patienten mit Aortenaneurysmen minimal-invasiv versorgt werden können. Diese Technik vermeidet den Aufenthalt auf der Intensivstation und verkürzt die stationäre Verweildauer auf fünf bis sieben Tage.
(vgl. Brechtold: Chirurgie. 5. Auflage. 2006.)

12. Komplikationen

Die Komplikationen sind die kardiale und pulmonale Dekompensation, die Ischämie des Linkskolons, Potenzstörungen, „trash foot“, Wundheilungsstörungen, Ileus, Harnwegsinfekt und Platzbauch beziehungsweise Narbenhernien.
In seltenen Fällen kann es auch zum abdominellen Kompartmentsyndrom kommen. Hier von sind meist nur die Patienten mit einem spontan ruptierten Bauchaortenaneurysma betroffen, deshalb ist es selten.
Die Letalität der elektiven Operation liegt zwischen einem und fünf Prozent und bei endovaskulären Verfahren ist sie deutlich geringer.
(vgl. Brechtold: Chirurgie. 5. Auflage. 2006.)

13. Pflegeschwerpunkte

13.1 Überwachung

Der Patient wird, nach der Übernahme auf die Intensivstation, an das Monitoring angeschlossen. Das Monitoring besteht aus dem EKG, der arteriellen und zentralvenösen Blutdruckmessung, der Pulsoxymetrie und der Temperaturmessung. Danach erfolgt die Anpassung der Alarmgrenzen an den Patienten und seine Situation.
Die Herz-Kreislauf-Überwachung ist aufgrund es Volumenmangels indiziert, denn hieraus können Hypotensionen resultieren.
Zum Schutz der Gefäßnähte sind hypertensive Phasen zu vermeiden. Mit Hypertension sind in diesem Fall systolische Blutdruckwerte von 160 bis 180 mmHg gemeint. Aber auch die Hypotension begünstigt den Wiederverschluss einer operierten Aorta abdominales durch rasche Thrombusbildung. Mit Hypotension sind im Falle des Bauchaortenaneurysmas systolische Blutdrücke zwischen 100 und 110 mmHg gemeint.
Die operative Korrektur eines Bauchaortenaneurysmas kann durch die Länge von 3 bis 5 Stunden und die Art des Eingriffs zum erheblichen Auskühlen des Patienten führen. Das macht eine engmaschige Kontrolle der Körpertemperatur erforderlich.
Zu überwachen ist ebenfalls der neurologische Status, da es zu einer Thrombenverschleppung mit apoplektischem Insult kommen kann. Meist reicht das unmittelbare Ansprechen des Patienten aus, um eine Beurteilung abgeben zu können. Zum Beispiel der Patient ist wach und kooperativ. Die weitere Kontrolle der Pupillen, Motorik, Mimik und Sensibilität sollte in angemessenen Zeitabständen erfolgen.
Die Inspektion der Beine mit der Beurteilung von Schmerz- und Spannungszuständen, Sensibilitätsstörungen, Temperatur, Nahtinsuffizienz, der Hautfarbe und das ermitteln der Pulse der Arteria poplitea, Arteria tibialis posterior und der Arteria dorsalis pedis erfolgt in regelmäßigen Abständen zur Früherkennung einer Thrombosierung beziehungsweise eines Kompartmentsyndroms.
Auf Anordnung des Arztes kann eine Überwachung des intraabdominellen Druckes, mittels Zystotonometrie (Blasendruckmessung), erforderlich sein. Für die Zystotonometrie benötigt der Patient einen transuretralen Dauerkatheter oder eine suprapubische Blasenfistel. Weitere Voraussetzungen sind, dass der Patient sich in flacher Rückenlage befindet. die Harnblase des Patienten vollständig entleert ist und für die Messung mit einer genau definierten Menge einer isotonischen Lösung vorbefüllt wurde, zum Beispiel 50 oder 100 Milliliter Natriumchloridlösung 0,9 Prozent. Um den Blasendruck messen zu können benötigt man entweder ein konventionelles ZVD-System mit einem Venotonometer oder eine Messvorrichtung nach Cheatham. Die Nullreferenz ist die Symphyse. Zur Beurteilung des Verlaufs ist es von entscheidender Wichtigkeit das alle Messungskautelen eingehalten werden. Denn sollte der Patient in einen Wertebereich über 15 mmHg kommen so deutet sich die Bestätigung des Verdachtes eines sekundären abdominellen Kompartmentsyndroms an. Ein Laparostoma sollte angelegt werden, wenn der intraabdominelle Druck rasch progredient über 25 mmHg steigt oder eine langandauernde Druckerhöhung über 20 mmHg mit einer einhergehenden Verschlechterung der pulmonalen, kardiozirkulatorischen, renalen, intestinalen und zerebralen Funktion besteht.
Die Urin- und Stuhlausscheidungen sollten bei einem berechtigten Verdacht auf Beimengungen von Blut untersucht werden.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.2 Ernährung und Flüssigkeitssubstitution

Postoperativ ist eine adäquate Volumentherapie notwendig. Durch Volumengabe wird die Nachlast gesenkt und damit auch der arterielle Blutdruck beeinflusst. Die Volumensubstitution führt zu einer Erhöhung des renalen Umsatzes. Weiter verändert die gute Gefäßfüllung die intravasale Viskosität und beeinflusst daher den Blutfluss positiv.
Infolge der langen Operation mit zum Teil erheblicher Hypothermie können Stoffwechselentgleisungen auftreten, die unter dem Begriff des Postaggressionssyndroms umschrieben werden. Was einer Substitutionstherapie und frühzeitig einsetzenden parenteralen Ernährung bedarf.
Die unterstützende enterale Ernährung beginnt möglichst früh, um eine Mangelernährung zu verhindern. Voraussetzung ist die intakte Magen-Darm-Funktion. Der Kostaufbau beginnt nach der Extubation und dem erstmaligen Abführen.
Das Überprüfen der Darmgeräusche und frühzeitig einsetzende Abführmaßnahmen sind aufgrund der Ileusgefahr angezeigt.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.3 Verabreichung der medikamentösen Therapie

Die zuverabreichenden Medikamente sind in erster Linie Flüssigkeitsersatz und Katecholamine bei Volumenmangelsituationen. Zum anderen sind es Vor- und Nachlast senkende Medikamente, zum Beispiel Nitroglycerin, Nifedipin und Clonidin, um das Herz zu entlasten und Hypertonie zu vermeiden. Weitere Kardiaka, zum Beispiel Calciumantagonisten und Betablocker, bei Herzrhythmusstörungen und mangelnder Herzauswurfleistung zur Optimierung der Herz-Kreislauf-Tätigkeit. Weiterhin werden je nach Flüssigkeitsumsatz und Nierenfunktion noch Diuretika verabreicht. Gegebenenfalls wird weiterhin noch eine Analgosedierung verabreicht.
Daneben erfordert ein komplizierter, langwieriger Verlauf die angemessene Magen-Darm-Protektion, Substitution von Vitaminen, beziehungsweise Spurenelementen und die medikamentöse Therapie gegen Sauerstoff- und Stoffwechselradikale. Die Vormedikation, zum Beispiel Antidiabetika und Antikonvulsiva, wird, wenn erforderlich, verabreicht.
In Abhängigkeit von der Blutungsneigung wird eine antikoagulative Therapie eingeleitet. Die systematische Heparinisierung verhindert Stagnationsthrombosen.
Nach einer Bauchaortenaneurysmaoperation können im Bedarfsfall auch vasoaktive Medikatente eingesetzt werden, um die intrazelluläre Sauerstoffutilisation und Mikrozirkulation zu verbessern. Rheologische Maßnahmen, Hämodilution und Volumenersatz durch Hydroxyäthylstärke verbessern die Fließeigenschaften des Blutes, werden aber postoperativ kaum eingesetzt.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

Offline Tiamat

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #5 am: 14. November 2008, 20:47:12 »
13.4 Lokale Maßnahmen

Nach Bauchaortenaneurysmaoperationen sind aufgrund der hohen Nachblutungsgefahr häufige Kontrollen vom Verband und der ableitenden Robinson-Drainage erforderlich. Zusätzlich wird der Bauchumfang der Patienten regelmäßig gemessen. Bei Männern sind Einblutungen in das Skrotum möglich.
Nach dem Entfernen der Robinson-Drainage können die Punktionsstellen stark nässen. Schäden des Hautmilieus werden vermieden, indem das Wundsekret in aufgeklebte einteilige Kolostomiebeutel abgeleitet wird.
Das Wundgebiet wird auf Schwellung und Nahtinsuffizienz hin untersucht.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.5 Besonderheiten der Atmung und Beatmung

Postoperativ erfolgt bei Bedarf die Sauerstoffgabe unter Spontanatmung über die Maske oder die Sauerstoffbrille.
Einige Patienten nach Bauchaortenaneurysmaopertion, vor allem nach Spontanruptur, werden postoperativ nachbeatmet. Zum Teil verursachen postoperatives Ödem und Meteorismus einen Zwerchfellhochstand mit eingeschränkter Vitalkapazität. Dieses verringert gerade bei druck- und flowreduzierten Beatmungsmustern das Atemzugvolumen und Atemminutenvolumen.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.6 Die psychische Betreuung

Das artiosklerotische Grundleiden der Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen erklärt die geäußerten Ängste der Patienten. Da häufig nur Palliativmaßnahmen möglich sind, sind die Patienten von ihrer psychischen Situation her den chronisch Kranken zuzuordnen. Die Pflegekräfte sind hier die wichtigsten Ansprechpartner in der Auseinandersetzung mit der Krankheit. Oft entsteht im Rahmen von Pflegehandlungen die Möglichkeit für den Kranken, Ängste und Sorgen auszusprechen. Fehlender Mut, die Probleme zu verbalisieren, führt häufig zu resignativen Äußerungen, die richtig ins Spiel gebracht, ein fruchtbares Gespräch eröffnen können.
Das Erörtern bestimmter Lebensumstände wie zum Beispiel Übergewicht, Ess- und Trinkgewohnheiten, Nikotinkonsum, ist den Patienten unangenehm, da besonders auf der Schwelle zur Hoffnungslosigkeit die Aufgabe risikoreicher Gewohnheiten schwer fällt.
Die Pflegekräfte können den Patienten auf die Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens vorbereiten, um bei der Konfrontation mit seinen Lebensgewohnheiten und dem Alltag vorbereitet zu sein.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.7 Prophylaxen

Bis der Patient die Mobilität mit ausreichender Selbstständigkeit erreicht, sind sämtliche postoperativen Prophylaxen notwendig.
Zur Obstipationsprophylaxe wird der Darm frühzeitig systemisch angeregt, zum Beispiel mit Parasympathomimetika oder Ceruletid. Bei vorhandenen Darmgeräuschen kann dieses auch mit einem Klistier erfolgen.
Das Dekubitusrisiko erhöht sich bei einer Bettlägerigkeit des Patienten durch das arteriosklerotische Grundleiden. Entsprechend werden zur Dekubitusprophylaxe geeignete Lagerungs- und Hautschutzmaßnahmen gewählt. Eine Seitenlagerung von 30 Grad und mehr ist bei stabilen Kreislaufverhältnissen grundsätzlich möglich.
Die Thromboseprophylaxe beschränkt sich auf Bewegungsübungen im Bett und Frühmobilisation, die sich nach dem operativen Eingriff richtet. Bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eignen sich sogenannte Rollübungen mit anschließendem Sitzen an der Bettkante. Der Patient bewegt auf dem Rücken liegend den Vorfuß auf und ab, das anschließende Sitzen an der Bettkante führt zu einer schlagartigen Mehrdurchblutung der Beinarterien. Die Strömungsgeschwindigkeit des Blutes nimmt zu und die Kollateralen erweitern sich. Die äußere Kompression der Beinvenen und das Hochlagern der Beine sind bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit contraindiziert.
Zur Pneumonieprophylaxe ist je nach Erfordernis eine Kombination aus Lagerungswechsel, Perkussions- und Vibrationsanwendungen mit bronchialsekretlösenden Medikamenten indiziert. Ebenso erfolgen Übungen mit Atemtrainern sowie Geräten zur intermittierenden Überdruckbeatmung. Ein Großteil der Bauchaortenaneurysma-Patienten sind aktive Raucher. Daraus ergibt sich eine zusätzliche Indikation zur Pneumonieprophylaxe. Die atemtherapeutischen Maßnahmen werden in Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten durchgeführt.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.8 Lagerungen und Mobilisation

Die Oberkörperhochlagerung sollte bei Patienten nach einer Bauchaortenoperation nicht über 30 Grad erfolgen. Es besteht die Gefahr, dass die distalen Anastomosen bei einer Y-Prothese durch abknickungsbedingten Druckanstieg reißen. Dasselbe gilt für die bauchdeckenentspannende Lagerung. Dem hingegen kann eine Tieflagerung der Beine bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit die Durchblutung der Beine fördern.
Der Einsatz von Weichlagerungssystemen zur Dekubitusprophylaxe wird bei entsprechender Indikation durch seitliche Lagerungen im Wechsel ergänzt.
Bei einer respiratorischen Insuffizienz sind die Bauchlage und 135 Grad-Lage nur contraindiziert, wenn die Laparotomie noch frisch ist.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

13.9 Erkrankungspezifische Pflegemaßnahmen

Zum einen handelt es sich um die Wiedererwärmung und das Erhalten der Wärme. Diese Maßnahmen sind aufgrund der langen Operation mit Hypothermie begründet. Dabei stehen die folgenden Hilfsmittel und Möglichkeiten zur Verfügung: die Wärmedecken mit Luftumwälzsystemen, die Infusions- und Transfusionswärmesysteme mit vorgewärmten Infusionen, die aktive und passive Atemgasklimatisierung, vorgewärmte Betten und Watteverbände an die Beine anzulegen.
Der Einsatz von elektrisch erzeugter Wärme mittels Wärmestrahler, Wärmelampen oder einer elektrischen Heizdecke ist wegen der Verbrennungsgefahr generell contraindiziert.
Zum anderen handelt es sich um die Pulskontrolle mittels Doppler. Da das Palpieren der Fußpulse bei einem arteriosklerotisch Grundleiden manchmal unmöglich ist, sollte die Pflegekraft ein einfaches Doppler-Sonographiegerät bedienen können. Mit einem Dopplergerät können auch nicht tastbare Pulse gefunden werden. Die Strömungsgeschwindigkeit und Strömungsrichtung des Blutes sowohl in Arterie als auch in Venen werden nicht-invasiv erfasst und als Ton dargestellt.
(vgl. Latasch: Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2. Auflage. 2004.)

14. Abschluss

Aus welchen Gründen entscheidet sich staatlich examiniertes Pflegepersonal für eine Fachweiterbildung mit allen ihren materiellen und immateriellen Entbehrungen. Die Fragen die sich stellen sind: Ist es Unzufriedenheit? Übermotivation? Sind es Probleme mit Kollegen? Das Hauptmotiv für meinen beruflichen Entwicklungsprozess war und ist es, die Professionalisierung meiner durchzuführenden Pflege voranzutreiben. In der Fachweiterbildung werden einer staatlich examinierten Pflegekraft die Fachspezifitäten gelehrt, sowie diese theoriegeleitet, nachvollziehbar und reflektiert anzugehen.
Die Theorie des Themas Bauchaortenaneurysma und deren praktische Auslegung mag ihre Tücken haben. Ich hoffe, mir ist es gelungen, einen Überblick über dieses Thema zusammen zutragen. Da dieses Thema ein Teil mehrerer Prozesse dieser Art entlang der zentralen und peripheren Arterien ist, waren sehr allgemeine Grundlagenerläuterungen nötig.
Ein weiteres Thema hätte es in dieser Beziehung sein können, über die thorakalen Aortenaneurysmen zu schreiben und im weitesten Sinne über periphere Aneurysmen, beziehungsweise über Hirnarterienaneurysmen.
Schon das Universitätsklinikum Heidelberg hat seine Patientenbroschüre sinngemäß betitelt: Bauchaortenaneurysma – Ein Zeitbombe. Mit diesem Krankheitsbild ist sehr ernst umzugehen.

15. Literaturverzeichnis

BRUCH, H.-P.;TRENTZ, O. (Hrsg.): Brechtold Chirurig. 5., vollständig aktuallisierte und überarbeitete Auflage. München/Jena: Urban & Fischer, 2006.
DE GRUYTER, Walter: Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 259., neu bearbeitete Auflage. Berlin/New York: deGruyter, 2002.
LARSEN, Reinhard: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 6., vollständig bearbeitete und erweiterte Auflage. Berlin/Heidelberg/New York/Hongkong/London/Mailand/Paris/Tokio: Springer, 2004.
LARSEN, Reinhard: Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 6.Auflage. Berlin/Heidelberg/New York/Hongkong/London/Mailand/Paris/Tokio: Springer, 2005.
LATASCH, Leo; KNIPFER, Eva (Hrsg.): Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. 2., komplett überarbeitete Auflage. München: Urban & Fischer, 2004.
PAETZ, Burkhard; BENZINGER-KÖNIG, Brigitte: Chirurgie für Pflegeberufe. 19., völlig neu bearbeitete Auflage. Stuttgard/New York: Georg Thieme, 2000.
SCHÄFFLER, Arne; MENCHE, Nicole (Hrsg.): Biologie Anatomie Physiologie. 4. überarbeitete Auflage. München/Jena: Urban & Fischer, 2000
SCHMIDT, Doris; ZIMMER, Michael (Hrsg.): Pflege konkret Chirurgie Orthopädie Urologie. 1. Auflage. München/Jena: Urban & Fischer, 2000.
SCHWEGLER, Johann S.: Der Mensch: Anatomie und Physiologie. 1. Auflage. Stuttgart/New York: Georg Thieme, 1996.
THIEME-CONNECT / ABSTRACT: abdominelles Kompartmentsyndrom. URL: http://www.thieme-connect.com [Stand 14.08.2007 19:05 Uhr]

Offline Tiamat

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #6 am: 20. November 2008, 16:28:35 »
Einem Wunsch entsprechend, steht jetzt hier der reine Text-File zum download zur Verfügung.

Offline Thomas Beßen

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #7 am: 20. November 2008, 16:44:45 »
Prima, herzlichen Dank und viele Grüße vom Rhein!
Thomas Beßen

p.s.: da ich zurzeit mit dem K '07 HT u.a. auch das Thema Thoraxsaugdrainage ( im TB 8 ) bearbeite, wär' natürlich für die TeilnehmerInnen dieses Kurses (und für alle anderen auch) eine Entsprechung zu diesem, Ihrem zweiten Thema auch sehr nützlich...  :-)

« Letzte Änderung: 20. November 2008, 16:56:36 von Thomas Beßen »
Wer heute krank ist, muss kerngesund sein.

Offline Thomas Beßen

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #8 am: 20. November 2008, 16:47:04 »
Ups, Sie waren schneller! Nochmals Danke! 8-)
Wer heute krank ist, muss kerngesund sein.

Offline Shet

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #9 am: 28. Februar 2009, 00:27:52 »
Hallo Tiamat

Das ist ein sehr guter Betrag, bisher aber recht selten gelesen würde ich sagen. Sehr schade eigentlich da man wirklich was lernen kann.

MfG Shet

PS: Jetzt würde ich wieder dreist nach geeigneten Pflegediagnosen ( NANDA ) fragen, können auch ZEFP oder ICNP Diagnosen sein bin für alles zu haben.

Offline Tiamat

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #10 am: 28. Februar 2009, 08:57:26 »
Wenn Du sie dazu schreibst, habe ich nicht dagegen!

Mit freundlichen Grüßen

Tiamat

Offline Shet

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #11 am: 01. März 2009, 00:16:57 »
Hei Tiamat

Ich werde sie dann mal dazu schreiben wenn ich die Zeit dafür finde. Ach da hab ich mir doch Arbeit an Land gezogen.

MfG Shet

Offline Tiamat

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #12 am: 01. März 2009, 08:35:45 »
Wusste ich doch, dass Dich das glücklich macht.

Mit freundlichen Grüßen

Tiamat

P.S.: Ich kann mich doch nicht um alles kümmern!

Offline Shet

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #13 am: 13. April 2009, 05:03:53 »
Hallo Tiamat

Für die Pflegediagnosen brauche ich noch etwas Zeit habe im Moment sehrviel um die Ohren. Finde es traurig das Dein Fachbetrag so selten gelesen wird. Naja Wissen ist Macht, nichts Wissen macht nichts. Nach diesem Motto arbeiten ja eh recht viele.

Mit genevten Gruß

Shet

Offline Tiamat

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Re: Bauchaortenaneurysma
« Antwort #14 am: 10. März 2012, 03:11:11 »
2700 Aufrufe. Leute da geht doch noch was!

Mit freundlichen Grüßen

Tiamat