Autor Thema: Verschwiegenheit hilft nicht  (Gelesen 1680 mal)

Offline IKARUS

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Verschwiegenheit hilft nicht
« am: 25. November 2015, 10:14:56 »
so ist es in einem Fachartikel der Fachzeitschrift INTENSIV zu lesen, die im Thieme Verlag herausgegeben wird.

https://www.thieme.de/de/pflege/verschweigen-hilft-nicht-91096.htm?wt.mc_id=20-mkt_10-nl_18-sul_11-pflege_17-grundrauschen_13-artikel-verschweigen-hilft-nicht_14-tw_15-link_16-lesen_12-151125_19-zgfpf&mid=AyAAqwVnPCR_zp92blsfcWmOiw2

Das Problem aus meiner Sicht ist, dass eine offenen Fehlerkultur von allen Akteuren mitgetragen werden muss. Wenn ein Mitarbeiter einen FEhler zugibt, dann gehört ihm Solidarität und nicht "Prügel". Wer macht schon gerne Fehler? Ich würde erst als Vorgesetzter einschreiten, wenn der Fehler sich bei der selber Person häuft. diese Diskussionen habe ich aber immer intern gelöst und eine einvernehmliche Lösung mit allen Betroffene erarbeitete.
Ohne die Nennung von Namen (MA + P) kann das sicherlich auch ein Thema für einen Kongress- oder Buchbeitrag sein.
VG, IKARUS

Offline dino

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Re: Verschwiegenheit hilft nicht
« Antwort #1 am: 25. November 2015, 10:47:33 »
Fehlermanagement im Notfallmanagement

Der menschliche Faktor ist seit langem als mögliche Fehlerquelle bekannt und hat in Branchen mit hohem Anspruch zu einem verstärkten Sicherheitsdenken geführt. Auch im Krankenhaus wird dieses Wissen genutzt , z. B. bei Notfallübungen sowie Nachbesprechungen um die Sicherheit für Patienten und Mitarbeiter zu erhöhen.

Poka-Yoke ist ein japanisches Konzept, dass von Dr. Shigeo Shingo (1909-1990), einem Ingenieur und Berater, erfunden wurde. Shingo war auch für Toyota tätig und massgeblich  an der  Entwicklung der „schlanken“ Produktion beteiligt. Wichtige Säulen dieser „schlanken“ Produktion sind der Just-In-Time Gedanke (fertigungssynchrone Beschaffung) sowie das Jidoka-Prinzip (selbstabschaltende Produktionsmaschinen). Das Ziel dieser schlanken Produktion ist es, Verschwendung auf allen Stufen der Produktion zu vermeiden. Dies erklärt sich durch die Isolation Japans nach dem Zweiten Weltkrieg und die Rohstoffknappheit des Inselstaates. Die Grundidee besagt, dass nur die Produkte zu fertigen sind, die auch unmittelbar benötigt werden, um Kapitalbindung durch hohe Lagerbestände zu vermeiden. Außerdem hat die möglicher Fehler im Fertigungsprozess, die zu schadhaften Produkten führen können, höchste Priorität.
Die Produktionssysteme der US-Amerikanischen und europäischen Autobauer waren zu der Zeit von Henry Fords gepufferter Produktion geprägt, bei der die Fertigungsmaschinen nie still stehen. Dieses System führt zu hohen Lagerbeständen und entsprechend zu Kapitalbindung. Qualitätskontrollen stehen am Ende der Fertigung. Mögliche  Produktschäden werden erst dann erkannt und behoben.
Die japanische Philosophie geht davon aus das es langfristig effektiver ist , Fehler im Fertigungsprozess zu vermeiden, anstatt durch nachgelagerte Qualitätskontrollen schadhafte Produkte auszusortieren.
Die Grundgedanken der „schlanken“ Produktion wurden weltweit übernommen und stellen heute die Basis moderner QM-Systeme dar.
-   Standardisierung und Synchronisation der Abläufe
-   Vermeidung von Fehler
-   Verbesserung der Produktionsanlagen
-   Qualifizierung und Training der Mitarbeiter
Poka-Yoke soll Fehlerquellen im Produktionsprozess ausfindig machen und so Schäden am späteren Produkt verhindern (Poka – der unbeabsichtigte Fehler; Yoke- die Vermeidung).



Die Geschichte von Poka-Yoke
Die erste Anwendung erklärt die Einfachheit des Systems. Ein japanisches Unternehmen hatte 1961 ein Qualitätsproblem mit einem Produkt, einem Schalter. Ein Arbeitsgang war der Einbau von zwei Federn. Manchmal vergaßen die Arbeiter jedoch, die Federn zu montieren. Die Funktionsfähigkeit des Schalters war aber nur mit dem Einbau beider Federn zu erreichen. Die QM-Kontrolle nach der Fertigung konnte keine 100% Sicherheit erfüllen.
So wurden viele defekte Schalter ausgeliefert. Dieser Umstand wiederum produzierte hohe Wartungskosten, weil ein Techniker des Kundendienstes zu den Kunden reisen musste, um die fehlenden Federn nachträglich zu montieren. Trotz wiederholter Schulung der Arbeiter konnte die Fehlerquote nicht gesenkt werden. Shigeo Shingo entwickelte daraufhin einen neuen Arbeitsablauf.
Im alten Ablauf nahm der Arbeiter die benötigten Federn während des Produktionsvorgangs aus einer Kiste und montierte den Schalter. Die neue Methode sah zuerst die Bereitlegung der benötigten zwei Federn auf einer Platte vor dem Beginn des Arbeitsschritts vor.  War nach dem Arbeitsgang noch eine Feder auf der Platte vorhanden, fehlte sie definitiv im Produkt. Das Qualitätsproblem wurde gänzlich gelöst. In den folgenden Jahren wurde das Poka-Yoke-Prinzip kontinuierlich weiterentwickelt und auf viele andere Arbeitsabläufe angewendet.
Poka-Yoke macht einen Unterschied zwischen einem Fehler und einem Schaden. Bevor man mit Poka-Yoke beginnt, muss man zu folgenden Einsichten gelangt sein:
-   Fehler sind nicht zu verhindern,  weil Menschen nicht fehlerfrei arbeiten können.
-   Der Schaden hingegen schon,  weil Fehler erkannt und Vorkehrungen zur Prävention eines Schades getroffen werden

Die Einsicht, dass Menschen nicht  fehlerfrei arbeiten können, ist essentiell für Poka-Yoke. Wo Fehlerquellen vorhanden sind, kann auch ein Schaden entstehen. Es reicht also nicht aus, jeden Mitarbeiter zu instruieren und anzuleiten, solange die Quelle der möglichen Fehlbehandlung weiter existiert. Oft sind es banale Fehlerquellen, aus denen große Schäden entstehen können. Jeder kennt den Fehler, jeder weiß, wie er dem Fehler begegnet, trotzdem entstehen regelmäßig Schäden.
            Poka-Yoke Maßnahmen
Poka-Yoke Maßnahmen werden in zwei Kategorien aufgeteilt:
-   Einerseits Maßnahmen die eine Fehlhandlung technisch nicht zulassen (Prevention)
-   Andererseits Maßnahmen die auf die Fehlhandlung hinweisen (Detection)
Eine gute Poka-Yoke-Lösung sollte folgende Punkte erfüllen:
-   Sie ist einfach und günstig
-   Sie ist Teil des Arbeitsablaufs
-   Sie ist dort, wo der Fehler geschieht, und gibt dem Arbeiter ein Feedback.
-   Die Produktivität des Arbeiters wird durch Poka-Yoke verringert, jedoch entfallen die Kosten für die nachfolgende Fehlerkorrektur, sodass letztendlich ein finanzieller Vorteil gegenüber einem hohen Output erreicht wird. Betrachtet man die Zehnerregel (Rule oft en), bei der sich die Kosten eines nicht beseitigten Produktfehlers pro Stufe  (Entwicklung bis Nutzung) um den Faktor 10 vervielfachen, erklärt sich dieser Vorteil.
Dieser Punkt ist gerade auch für Kliniken interessant, da hier Schadensersatzansprüche aufgrund von Nachlässigkeitsfehlern sehr hoch ausfallen können. Die Beseitigung einer Fehlerquelle in der Phase der Arbeitsvorbereitung verursacht im Vergleich zu den Kosten für eine Schadenregulierung nur relativ geringe Kosten.

Poka-Yoke beginnt mit der Analyse der Arbeitsabläufe des Unternehmens und deren mögliche Anfälligkeit für Fehlhandlungen. Laut William Edwards Deming  (bekannter QM-Pionier), sind 85% aller Fehler systembedingt.
Folgende Fehlertypen kann man unterscheiden:
-   Die Fehlerquelle ist  dem Mitarbeiter bekannt, wird aber ignoriert
-   Der Fehler entsteht durch Missverständnisse
-   Der Fehler entsteht durch Vertauschen
-   Der Fehler ensteht durch Vergessen
-   Der Fehler entsteht durch mangelhafte Einweisung
-   Der Fehler entsteht durch gute Vorsätze, aber mangelhafte Umsetzung.
Auch die Arbeitsabläufe in einer Klinik bestehen aus einzelnen Arbeitsschritten, die man standardisieren kann. Jeder Schritt muss -evtl. durch Simulation- auf mögliche Fehlerquellen untersucht werden.
Für erkannte potentielle Fehler wird eine einfache, aber effiziente Korrekturmaßnahme beschrieben (denkt an die Platte mit den Federn).
Ein besonders tragischer Vorfall mit tödlichem Ausgang, der mit Poka-Yoke mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht passiert wäre, berichteten im vergangenen Jahr die Medien.  Ein Medizinstudent verabreichte in einem Lehrkrankenhaus ein Medikament intravenös, dass ihm eine GKP aufgezogen und bereitgelegt hatte. Daraufhin stirbt der Patient, ein zehn Monate alter Säugling. Die Substanz der Spritze hätte nicht intravenös verabreicht werden dürfen, sondern langsam oral. In einem Poka-Yoke Konzept hätte diese Substanz niemals in einen Spritzentyp, der sonst für intravenöse Injektionen genutzt wird wird, eingefüllt werden dürfen. Mit einer Applikationshilfe für orale Verabreichung ist eine solche Fehlhandlung ausgeschlossen.

Fazit

Wie mit allen von Menschenhand geschaffenen Systemen, ist auch mit Poka-Yoke keine absolute Sicherheit zu erreichen. Poka-Yoke erfordert einen ständigen Prozess der Analyse und Verbesserung. Die Effektivität der Methode wird jedoch nicht durch eine einzelne Massnahme erreicht, sondern es sind viele kleine Lösungen, die jede für sich die Sicherheit erhöhen.
Poka-Yoke ist ein effektives Werkzeug, um Fehlerquellen ausfindig zu machenund daraus resultierende Schäden zu verhindern. Die Anwendung im Notfallmanagement ist problemlos möglich, wenn alle Beteiligten dem Konzept offen gegenüber stehen. Ziel von Poka-Joke ist es, Fehlerquellen zu minimieren die aus der sogenannten Erfahrung oder auch Routine resultieren. Denn unbeabsichtigte Fehlhandlungen können jeden von uns, jederzeit, passieren.

Der Ansatz CRM schließt sich nun nahtlos an, denn ein begangener Fehler löst bei rechtzeitiger Entdeckung keinen Schaden aus!

Crew Resource Managements

CRM soll zur optimalen Nutzung aller Ressourcen im Notfallteam führen.

Das Auftreten unerwünschter Ereignisse soll damit reduziert werden.

Die Anzahl der Risiken wird dadurch nicht verringert, aber sie werden idendifiziert und kontrolliert.

CRM bedarf der Bereitschaft zur Veränderung persönlicher Verhaltensmuster.

Dies benötigt eine Kultur der Zulassung von konstruktiver Kritik.
Eine Kultur der zugelassenen Kritik ist erlernbar.

Sie benötigt den unbedingten Wunsch nach Verbesserung des eigenen Handelns.

Das CRM ist ein permanenter Prozess und bedarf fortwährender Energie.

CRM ist auf durchlässige Hierarchein angewiesen.

Bestehende Hierarchien sind Fakt und notwendig, dürfen aber die Nutzung von Ressourcen nicht behindern.

 

« Letzte Änderung: 25. November 2015, 10:58:02 von dino »

Offline IKARUS

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Re: Verschwiegenheit hilft nicht
« Antwort #2 am: 25. November 2015, 20:39:51 »
Danke für die gute und umfassende Antwort Dino!!
VG, IKARUS