Autor Thema: Mensch und Technik - Fehler am Drücker  (Gelesen 5361 mal)

Offline Thomas Beßen

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Mensch und Technik - Fehler am Drücker
« am: 15. Dezember 2017, 17:44:12 »
"Wo Menschen elektronische Geräte bedienen, kommt es zu Irrtümern. In der Medizin kann das schwere Folgen haben. Lassen sich Apparate so bauen, dass sie immun gegen Fehleingaben sind?

Die Sache war eigentlich ganz einfach: Dem Patienten war als Notfalltherapie das Präparat Heparin verordnet worden, das die Blutgerinnung hemmt - mit einer Dosierung von zwei Milliliter pro Stunde. Auf dem Infusionsgerät, das die Arznei in die Vene des Patienten spritzte, las die Pflegekraft eine Flussrate von einem Milliliter pro Stunde ab. Also erhöhte sie den Wert um einen Punkt und wandte sich anderen Aufgaben zu.

Es dauerte eine Weile, bis der Fehler auffiel. Das Infusionsgerät hatte nicht 01 angezeigt, sondern 81. Nun stand der Wert bei 82 - es floss mehr als das Vierzigfache der verordneten Dosis in den Arm des Patienten. Laut dem anonymen Report Nr. 115132, der bei der Ärztekammer Berlin über den Fall angelegt wurde, erlitt der Mann keinen Schaden. In anderen Fällen führte eine zehnfache Überdosierung zu heftigem Bluthusten, und eine irrtümliche Verdopplung der Heparingabe nach einer Operation löste Nachblutungen aus, die einen weiteren Eingriff erforderten. ..."


Von Christopher Schrader heute unter http://www.sueddeutsche.de/wissen/mensch-und-technik-fehler-am-druecker-1.3791671

Guten Abend!
Thomas Beßen
Wer heute krank ist, muss kerngesund sein.